白血病细胞术外周血细胞检测临床意义

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摘要：目的探讨急性白血病（AL）患者应用流式细胞术（FCM）进行外周血细胞检测的临床意义。方法2016年1月—2018年6月期间对136例AL患者进行FCM外周血细胞检测和骨髓形态学检测，分析FCM外周血细胞检测对微小残留病（MRD）的诊断效能，分析急性髓系白血病（AML）患者、急性淋巴白血病（ALL）患者MRD阳性与复发率的关系。结果FCM检测对AML患者MRD的诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为98.0%、52.0%、80.0%、92.9%、82.4%；对ALL患者MRD的诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为93.0%、63.2%、85.1%、80.0%、83.8%。对AL患者随访1年，AML组、ALL组MRD阳性患者复发率均高于MRD阴性患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论FCM诊断外周血MRD具有较高的敏感性和准确度，在AL患者化疗后复发的评价中具有较高的临床价值。

关键词：急性白血病；流式细胞术；外周血；骨髓穿刺；复发

急性白血病（acuteleukemia，AL）是临床常见的血液系统恶性肿瘤，主要病理特点为骨髓中异常原始细胞和幼稚细胞大量增殖，并抑制骨髓的造血功能[1]。AL如不能有效治疗，患者的平均生存时间仅为3个月，严重者甚至在确诊后数日内死亡[2]。近年来，随着现代医学技术的飞速发展，AL的治疗方案不断更新，治疗效果也明显提高，初诊AL的缓解率也较前提高。但在实际的临床工作中，仍有部分患者缓解后还会复发。目前的研究认为，完成治疗后，患者体内微小残留病（minimal-residualdisease，MRD）的存在是AL复发的主要因素[3]。检测AL患者MRD对于判断预后，指导治疗具有重要意义[4]。目前，国内多主张应用流式细胞术（flowcytometry，FCM）检测骨髓样本的MRD，但骨髓穿刺创伤性大，且取得的标本仅能反应该部分骨髓的状况[5]。该研究对2016年1月—2018年6月期间收治的136例AL患者应用FCM检测外周血MRD，以探讨AL患者应用FCM进行外周血细胞检测的临床意义。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择该院血液科收治的AL患者136例，所有患者均符合WHO制定的AL诊断及分型标准[6]；且初次诊断为AL，并排除急性早幼粒细胞白血病和其他血液系统疾病，均无白血病史，无其它恶性肿瘤及心肝肾严重器质性疾病，入组前未接受白血病的相关治疗。急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）患者74例，男41例，女33例，年龄24～67岁，平均（41.8±9.2）岁；急性淋巴白血病（a-cutelymphoblasticleukemia，ALL）62例，男35例，女27例，年龄22～68岁，平均（40.5±8.7）岁。所有入选研究对象对该研究均知情同意，并签署协议书。

1.2方法

AML组接受MA或HA化疗方案（米托蒽醌/高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷）诱导缓解；ALL组接受VDLP化疗方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）诱导缓解，所有受试者均化疗结束后3d内抽取上午空腹静脉血4mL，EDTA-2K抗凝，分别置入由异硫氰酸荧光素、多甲藻叶绿素蛋白、藻红蛋白、别藻青蛋白免疫标记的试管内进行免疫分型检测，每个试管均加入有核细胞100万个，根据患者的病变特点选择合适的单克隆抗体。收集不少于10万个有核细胞进行分析，应用EPICS-ALTRA型流式细胞仪进行细胞收集，应用BECKMAN-COULTER公司提供的配套软件分析。依据原始细胞抗原的表达情况（表达跨系与否、同步与否、强弱情况、是否丢失）判定是否MRD，MRD含量≥0.01%则判断为阳性，＜0.01%判断为阴性。对所有受试者进行骨髓穿刺，抽取骨髓液涂片8张，吉姆萨-瑞氏染色，显微镜下分类200个细胞，根据形态进行分类计数，如原始、幼稚淋巴细胞占骨髓有核细胞的百分比＞5%时则判定为复发[6]。以骨髓细胞学形态改变（增生1级或2级；原始细胞数量增加≥20%）作为MRD诊断的金标准，评价FCM检测对MRD的诊断效能。

1.3统计方法

采用SPSS20.0统计学软件分析统计数据，该研究主要数据为计数资料，以百分率表示，FCM检测的MRD阳性和阴性患者复发率的比较采用校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1FCM外周血检测对MRD的诊断效能

所有AL患者中骨髓像检测MRD阳性92例，其中阴性AML患者49例，ALL患者43例，FCM检测对AML患者MRD的诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为98.0%、52.0%、80.0%、92.9%、82.4%；对ALL患者MRD的诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为93.0%、63.2%、85.1%、80.0%、83.8。见表1、表2。

2.2AL患者MRD阳性与复发率的关系

对AL患者随访1年，AML组、ALL组MRD阳性患者复发率（73.5%、69.8%）均高于MRD阴性患者（32.0%、26.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

AL患者是威胁人类健康的造血系统恶性肿瘤，近年来随着医疗水平的飞速提高和药物研究不断深入，该病首次化疗缓解率明显提高，绝大多数白血病细胞经过诱导治疗后能够被杀死，但仍难以达到彻底清除的高度，仍有部分患者化疗缓解后复发[7]。MRD的存在是AL患者复发的关键因素，化疗后检测MRD水平对于评价疗效、预后判断均具有重要意义。目前，骨髓细胞形态学检测是AL诊断的金标准，也是疗效评价的常用指标，但骨髓穿刺取得的标本仅反映该区域的骨髓情况，且当患者体内白血病细胞含量超过1%才能检测出来[8]。虽然骨髓穿刺液中含有较高比例的白血病细胞，但骨髓穿刺过程往往会发生血液稀释并导致MRD测定值降低，血液科医师可能过低估计患者的MRD水平，并可能由此导致临床决策的失误。近年来的研究发现，AML患者化疗后白血病细胞在骨骼中的分布存在一定异质性，因此，骨髓液MRD检测为阴性也有可能是骨髓穿刺未穿到白血病细胞驻留的部位所致[9]。AL患者MRD在外周血中会有所体现，采集外周血进行MRD检测可全面反映AL患者的预后，且外周血标本获取方便，创伤小，患者容易接受；检测时干扰细胞少，分析MRD异常免疫表型会更准确。FCM是一种综合了电子学、细胞免疫学、细胞化学等多种学科技术的细胞检测方法，具有检测方便、速度快、敏感度和特异性高等优势，可在细胞水平辨认白血病细胞的大小、颗粒和荧光特征，对AL患者外周血中MRD细胞进行相对和绝对计数，是检测AL患者MRD的理想手段[10-11]。Zeijlemaker等[12]研究也认为应用FCM计数进行外周血MRD检测可能替代骨髓液检测，成为评价AML患者化疗后复发情况的有效方法。有关学者[13]的研究对比分析了AL患者外周血和骨髓液中的MRD水平，发现不同病理类型、不同化疗方案患者上述测定值可能会发生变化，但二者会保持一定的比例关系。另有研究[14]也认为ALL患者外周血和骨髓MRD检测有较好的一致性，外周血MRD检测可用于ALL患者预后的评价。尽管AL患者（尤其AML患者）化疗后白血病细胞在全身骨骼分布中存在异质性，但只要MRD细胞由骨髓释放入血液，都可通过FCM计数检测出。该研究结果显示，AML组、ALL组MRD阳性患者复发率（73.5%、69.8%）均高于MRD阴性患者（32.0%、26.3%）（P<0.05），与Zeijlemaker等报道相似：诱导治疗1年后的累计复发率，PBmrd阴性患者为29%，PBmrd阳性患者为89%(P<0.001)。mrd阴性患者3年OS为52%，mrd阳性患者3年OS为15%(P=0.034)。有研究[15]检测了115例AML患者外周血MRD情况，发现外周血MRD测定值较高的AML患者长期预后相对较差。该研究也发现MRD阳性表达的AML、ALL患者，其复发率也显著高于同组的MRD阴性表达患者，表明MRD阳性可能与骨髓中白血病细胞的存在有密切关系，但该研究随访时间较短，至随访结束仍有部分MRD阳性患者骨髓细胞形态检测未找到复发的充足依据。到目前为止得出的实验数据已提示MRD阳性的AL患者存在高复发风险，MRD是反应AL患者预后的重要因素。相关研究也发现MRD水平＞0.01%的AL患者，其3年复发率是＜0.01%患者的3倍以上，并认为化疗后MRD检测持续阴性可停止治疗，如持续阳性则考虑进一步治疗。综上所述，FCM诊断外周血MRD具有较高的敏感性和准确度，在AL患者化疗后复发的评价中具有较高的临床价值。

作者：姚声盛 刘小敏 杨晓婷 单位：深圳市龙华区中心医院检验科