妊娠合并急性白血病案例临床分析

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【摘要】目的探讨妊娠合并急性白血病患者的临床特点、治疗及预后。方法收集2003年1月至2016年7月广西医科大学第一附属医院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的临床资料并进行分析。结果纳入分析的23例患者中，孕早期患者3例占13．0%，孕中期患者9例占39．1%，孕晚期患者11例占47．8%;其中人工流产5例，引产8例，剖宫产7例，顺产3例;14例患者在我院接受化疗，11例完全缓解，3例完全缓解后复发;18例患者得到随访，1年、2年、3年分别生存13例、10例、7例。结论妊娠合并急性白血病患者病情复杂，治疗难度大，孕早期患者应立即终止妊娠并积极化疗;孕中、晚期患者则无需终止妊娠，但应积极化疗争取完全缓解以便改善母婴预后。

【关键词】妊娠合并急性白血病;治疗;预后

白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，妊娠合并急性白血病患者病情复杂、治疗难度大，发病率约为1/75000～1/100000，其中以急性髓系白血病(AML)最为常见，约占妊娠合并急性白血病的2/3［1－2］。妊娠合并急性白血病孕产妇的围生期感染和出血风险增大，会危及母体和胎儿生命安全，及时诊断和有效治疗对改善母婴预后十分重要。笔者对2003年1月至2016年7月广西医科大学第一附属医院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的临床资料进行了回顾性分析，旨为提高临床医师对妊娠合并急性白血病的认识和诊治水平提供参考。

1临床资料

2003年1月至2016年7月广西医科大学第一附属医院收治的妊娠合并急性白血病患者共23例，患者年龄21～41岁，中位年龄29岁;孕龄9～34周，平均23．4孕周。患者均在孕期被确诊，其中孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%;AML18例占78．3%、急性淋巴细胞性白血病(ALL)3例占13．0%、急性混合细胞白血病(MPAL)2例占8．7%。18例AML患者中，急性粒－单核细胞白血病(M4)7例、急性粒细胞白血病部分分化型(M2)5例、急性早幼粒细胞白血病(M3)4例、急性单核细胞白血病(M5)2例。

2诊疗概况

2．1B超检查

检查结果显示，在23例妊娠合并急性白血病患者中，初诊胎儿宫内发育正常16例、胎儿生长发育受限4例(孕早期1例、孕中晚期3例)、宫内死胎/发育停滞3例(孕早期1例、孕中晚期2例)。

2．2终止妊娠

孕早期患者3例，在确诊为白血病后均立即行人工流产终止妊娠;孕中期患者9例，7例在确诊为白血病后立即终止妊娠，2例未终止妊娠;孕晚期患者11例，5例在确诊为白血病后立即终止妊娠，5例进行诱导化疗缓解后终止妊娠，1例顺产后进行化疗。

2．3诱导化疗

23例患者中，14例在我院接受化疗，9例要求出院。AML患者(不包括M3型)主要采用DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案，M3型患者主要采用维甲酸+柔红霉素联合或不联合亚砷酸方案;ALL患者采用VDLP(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)方案;MPAL患者采用VP(长春新碱+泼尼松)方案。见表1。

3妊娠结局及预后

3．1妊娠结

23例患者中，成功产出正常胎儿10例。孕早期患者3例，均立即行人工流产终止妊娠;孕中期患者9例，终止妊娠7例(引产5例、人工流产2例)，产出正常胎儿2例(具体生产方式不详);孕晚期患者11例，剖宫产娩出正常胎儿7例，引产3例，顺产娩出正常胎儿1例。

3．2治疗情况

23例患者中，14例接受化疗，9例要求出院。14例在我院接受化疗的患者，在初次诱导缓解期内取得完全缓解(CR)11例，CR后复发3例，1年、2年、3年分别生存9例、6例、5例。

3．3随访情况

18例患者得到随访，截至2019年9月30日，随访时间为3个月至8．25年，10例活产胎儿9例得到随访，9例全部存活且未发现血液系统肿瘤及其他相关疾病、无发育或智力落后等情况。见表2。

4讨论

妊娠合并急性白血病是产科的危急重症，其发病率在妊娠期妇科肿瘤中仅次于乳腺癌和宫颈癌，我国的发病率远高于国外，约为17．78/100万，其中以急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞性白血病(ALL)最为常见［3－5］。本文的23例患者中，AML18例占78．3%、ALL3例占13．0%、急性混合细胞白血病(MPAL)2例占8．7%。目前，关于妊娠合并急性白血病的发病率与孕周之间的关系尚未明确，一些研究结果显示，孕早期(43．4%)的发病率高于孕中(30．4%)和晚期(26．2%)发病率;但另一些研究结果则显示，孕中、晚期的发病率高于孕早期［6－7］。本文的23例患者，孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%。妊娠合并急性白血病患者无特异性临床表现，极易被误诊为营养不良性贫血、妊娠期良性血小板减少症等疾病［8］。白血病会导致患者发生贫血、出血和感染的风险增高，使孕妇和胎儿的死亡率增加，因此临床上常建议妊娠合并急性白血病患者积极进行化疗，但化疗药物的细胞毒性易引起胎儿畸形，所以一些患者或家属会选择延迟治疗甚至拒绝治疗，一些医生也可能会为了降低胎儿先天性畸形的风险改变化疗方案，但这种折中的治疗方案不利于患者的治疗［9－10］。白血病会使孕妇发生感染、弥散性血管内凝血(DIC)、产后出血以及妊娠并发症(如妊娠期高血压、胎盘早剥等)的风险增加。但也有学者认为，妊娠合并血液系统恶性肿瘤患者发生异常情况的概率与正常孕妇并无明显区别［4］。合并急性白血病的孕妇伴发的高白细胞血症、血栓形成或DIC会影响胎盘血管，进而影响胎儿生长和生存，胎儿流产及围产儿死亡的风险增加［11－14］。本文中的23例患者，出现胎儿生长发育受限4例、宫内死胎/发育停滞3例。目前，关于妊娠对白血病患者的治疗及病情进展有无影响尚存在争议。

有学者认为，妊娠会增加白血病缓解期患者复发的风险，认为可能与患者体内激素水平的变化及胎盘生长因子的刺激有关［4］。但近年来的多项研究［15－16］结果显示，妊娠对白血病患者的治疗并未造成不良影响，妊娠期患者与非妊娠期患者的预后并无明显差别，而且由于妊娠期患者体内的孕酮和17-羟皮质醇水平升高，具有一定的抗白血病作用，能缓解病情，提高化疗完全缓解率。本文14例在我院接受化疗的患者，孕期化疗取得完全缓解11例。对于妊娠合并急性白血病，孕早期患者应尽可能终止妊娠并进行联合化疗，因这一时期患者的胎儿组织分化迅速，各器官系统包括眼、生殖器以及血液和神经系统比较脆弱，胎儿很难正常生长发育［6］。孕中、晚期患者的胎儿已过致畸期，化疗药物对胎儿的不良作用明显减弱，且极少有白血病母婴传递，无需终止妊娠，可根据与产科、儿科等相关科室会诊的结果，选择合适的化疗时机和方案进行治疗。妊娠期抗白血病治疗除了要考虑疾病的临床和生物学特征外，还要考虑药物对母亲和胎儿潜在的毒性作用［17］。目前，对于病情较为凶险的M3型患者，主要以全反式维甲酸+柔红霉素联合化疗为主，患者的完全缓解率较高［18］。本文中4例M3型患者在诱导缓解治疗期间取得完全缓解。急性髓系白血病患者主要以DA或IA方案治疗为主，急性淋巴细胞性白血病患者主要采用VDLP方案治疗，妊娠期急性混合细胞白血病患者较为罕见，目前尚无较一致的治疗方案。

作者：粟燕云 赵卫华 范景元 农清清 单位：广西医科大学第一附属医院血液科