医疗保险管理事业单位内部控制研究

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摘要：改革开放以来，我国国家经济发展迅速，国民收入显著提高，社会发展进程不断加快，人民大众对社会保障服务的需求与日俱增。建立稳定健全的社会保障体系和社会保障制度是经济发展新形势下国家势在必行的重要民生举措。

关键词：医疗保险；内部控制

一、内部控制存在的风险点及原因分析

(一)医保基金运行内部风险

医疗保险基金的收入活动，支出活动以及业务等一些活动的经办，都是在医疗保险基金的运行和管理方面较为重要的内容。而在这之中，最为基础的便是医疗保险基金的收入，只有收入足够，安全而且可靠，整个医疗保险基金才能有足够资本进行有序运行，只有资金到位才能保证任何支付工作都可以顺利的进行，基金收入是否稳定，是医疗保险基金是否顺利成功地满足参保人员关于医疗保险的需求，是最为基础也是最为重要的条件。而基金的支出则是运作医疗保险基金最终的目的，基金支出关系着是否能够合法合理，有效率地运用基金的收入。任何与医疗事业相关的保险业务，也都是通过达成实现医疗保险支付为最终的目的。因此基金支付内容是否合法，基金的运行是否安全，就显得格外的重要了。而医疗保险业务经办的流程可以说是贯穿于整个医疗保险基金运作过程之中的每一个环节，所以，在每一个细小的环节上所存在的内控风险点，都可能会对医疗保险基金的安全带来极大的危险。

(二)医保基金运行外部风险

在医疗保险管理事业单位内部的医疗保险基金的运行，是不能够以独立的形式单独的存在或者运行的，它必须要结合省内社会以及人员实际发展的状况。而随着时代的进步，社会外部环境变得愈加复杂，而这些因素对医疗保险管理事业单位医疗保险基金的运行来说，则是巨大的挑战。在医疗保险管理事业单位其日常运行需要依靠大量的资金支撑，而这些资金往往来自多个方面，单位内部的资金流动只是单位资金的一部分，因此在医疗保险管理事业单位在日常的运行过程中往往会收到外部环境的影响，尤其是资金环境与医疗消费理念环境，因此有关单位在日常的运行的过程中也往往受外部风险的控制。

二、规避医疗保险基金的内部运行风险

(一)强化经办流程，规避业务经办风险

领导委托授权机制是我国目前所用医疗保险管理事业单位正在使用的机制，这种模式直接将整个医疗保险的管理工作都交付于一把手来进行统筹，由一把手向每一位分管副局长任务以及划分职责范围，而赋予分管副局长在其职责范围之内的部分权力，而每一位分管副局长再继续向下划分职责范围以及赋予职责权利，由此来将所有业务合理合法地分级委托授权，而对于部分较为特殊的业务，则是直接交给一把手或者分管的副局长来进行直接的审批，构建成由主管局长直接对下级进行授权或者由分管局长向下级进行授权相结合的一种动态的授权机制。从一个方面来说，每一个部门都有其特殊的业务经办的范围以及业务岗位的需求，而每个部门内部的业务办理人则要根据这些实际情况，通过提前向上级提出业务操作权利的申请，在部门负责人分析汇总审查没有任何错误之后，就能够继续向分管副局长申请，分管副局长在核实实际情况之后，再进行批准，进而通过指派统计信息部专员的方式把审批以及授权的结果反馈回去，而整个授权的过程之中所涉及的任何手续原件都是需要归档来进行保管的。而从另外的一方面来看，当面对特殊业务时，业务经办部门可以通过直接向主管局长汇报实际情况和提出申请的方式，进行授权的申请。待主管局长审核事情之后同意授权并安排统计信息部专员进行相关的授权操作，并且需要保存整个报备过程所涉及到的信息。

(二)调整医疗保险征收比例，规避基金收入风险

就目前而言，以单位来进行缴费和以个人自己进行缴费这两种方式是我国医疗保险基金筹集的最为主要的方式，两种方式各有特点但又相互详解，因此目前大力推行的则是尽可能地去统筹基金与个人账户分开进行管理的方式，而在这种模式的管理方式当中，几乎是所有的参保单位都是依靠着该单位职工的工资水平来作为缴费数额的依据，由单位来进行缴存的基金就划入医疗保险统筹金当中，交付于医疗保险基金再统一进行规划和使用，而通过个人缴费方式的基金则是要划入职工个人的资金账户，而这笔资金要让参保人员自己来支配。使用这种费用筹集的模式最大的特点便是收费数额与职工收入的高低有着紧密的联系，当职工的收入水平较高时，缴费的数目就会较高，与此相反的，当职工的收入较低时，缴费数目就会偏低，当参保单位具备雄厚的资金不至于让医疗保险基金出现资金不足的问题时，这种模式便能够帮助实现医保基金待遇更加公平，但是这种模式也是具备着极大的弊端。首先，就目前而言，大部分从业人员的资金收入方式不再是仅依靠工资这种单一的渠道了，在经济高速发展，收入方式逐步多元化的今天。证券、理财、债券和众筹投资等等一些方式已经渐渐进入了百姓人家的视野甚至成为了部分家庭的主要收入来源，越来越多的家庭不再把工资收入放在收入方式的首位。因此，若基金缴费依据只是依靠工资的收入的话，则会很容易形成医疗保险基金筹集不公平的局面。

三、规避医保基金运行的外部风险

目前医疗保险的改革正处在优化阶段，现阶段医疗保险的改革的主要方向是加大宣传，同时针对区域的政策实行科学的推广方案，是当地的老百姓可以及时了解相关信息，享受丰富的便利的医保服务，同时在医保运行的整个流程强化监管，通过多种渠道丰富参保的渠道及投保资金来源，针对实际的适用人群简化医保的相关流程方便老百姓使用医保，尽可能的就简化投保的流程及医保资金下发流程，方便老百姓使用，同时减少第三方基金的运作空间，营造良好的投保环境。随着相关平台的建立，异地就医的也变得越来越方便，在未来的工种中应当重视对于跨省异地就医结算工作的探索，且对国家跨省异地就医即时结算试点专项工作也要进一步关注，积极的进行宣传努力提升异地就医的时效性，促进医疗体系一体化的建设，提升医疗信息体系的完善度，并做到能够在合适的时间点直接接入全国异地就医即时结算平台。以公立医院作为基础，进一步地推行体制改革，加快医疗保险支付制度改革的进度，并建立和完善分级诊疗，差别支付等机制。进一步地去扩大三甲医院同基层医疗机构待遇支付比例的差距，同时对于基层医疗机构来说，支付比例的提高以及支付范围的扩大也是必不可少的。此外对于医疗体系中支付方式的选择，可以积极的引入新的支付接口，除了采用银行卡银联等支付方式，还可以引入支付宝微信等支付方式，这种支付方式可以使医疗支付更加便捷，在方便了消费者的同时也可以帮助相关的机构减轻资金压力，提升资金流动和支付的效率。同时依托金融机构的资金支持规避医疗支付中的风险，依托大量的数据帮助有关单位提升支付效率。

四、总结

除此之外，还可以通过去建立较为先进的分级就医转诊管理的机制，让每一位参保人员可以通过核对自己真实的实际情况而选择到合适的基层医疗机构进行就医，缓解了三甲医院的拥堵问题，也避免基层医疗机构没有患者前来就诊的情况的发生。以此来阻止医疗资源的浪费。对于医疗服务的管理和控制力度必须要加强，并要为此更加完善其监管体系，在监管的手段方面需要具备更多的新颖的创意。要尽可能地去提高监督管理的绩效，对于定点医疗机构的监察不可松懈，反而需要加大对于违规行为的处罚力度，对于欺诈行为要严厉打击等等，对医疗保险基金的支出安全的保证需要依靠这些方法来完成。

参考文献：

[1]李文静.医疗保险经办机构之法律定位——论社会行政给付主体之角色与功能[J].行政法学研究，2013(05).

[2]周广飞.关于完善基本医疗保险管理机制的若干思考[J].中国集体经济，2017(06).

作者：方海英 单位：广丰区医疗保险事业管理局