城区医疗保险管理论文

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1主要做法

1.1科学管理

2010以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，2012年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。

1.2稳步推行

扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。

1.3服务与管理并重

2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。

1.4加强工伤保险管理

继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。

2问题

一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。

3对策

一是拓宽交费渠道，扩大医疗保险覆盖面。拓宽交费渠道，探索制定续保缴费新机制，保证参保人员能够及时续费，增强居民医疗保险基金支付能力和抗风险的能力；将城镇居民医疗保险参保续费工作下移，依托各镇街人力资源和社会保障所和社会化服务站现有网络平台，参考城乡居民养老保险办理和管理模式，将业务经办网络延伸到保障所和服务站；铺设网络，购置计算机软硬件设备，视需要为其开放人员信息查询、续费、参保登记等业务权限，参保居民可就近到各点进行续费或参保登记，由保障所向参保居民出具由市财政局印制的定额发票，各保障所定期（每周）向业务主管机构财务上缴所收保费，由财务科根据发票底单予以核对、确认；突出重点，充分挖掘扩面资源，做好自由职业者的参保工作，做好城镇居民参保缴费工作。二是强化定点医疗机构协议管理，科学规范就医行为，确保医疗保险基金安全运行。继续强化定点医院“协议”管理，细化服务内容和控制指标，明确双方责任和义务。协议重点抓好医疗服务、诊疗项目、用药目录、网络一体化管理和总额控制、单病种结算管理等几个方面，继续推行完善定点医院定岗医师制度，建立健全定点医院执业医师监控系统，运用科学量化指标，重点监督管理定点医院执业医师在参保患者诊疗过程中合理检查，合理用药，控制各项医疗不合理支出，确保就医规范和医保基金的安全运行。完善总额控制、单病种结算和异地结算等管理工作。三是进一步完善总额控制管理，医疗保险单病种结算管理，积极推行市内、省内异地网络结算管理服务工作。通过管理上的科学控制，使定点医院医疗费用支出管理更加合理、更加规范、更加科学，真正让参保患者医疗费用负担减轻，医疗保险基金支出更加安全、高效，一定程度上缓解参保人员看病难、看病贵等问题。强化医保网络化管理，简化结算程序，尽快实现社保一卡通就医结算工作。四是积极建立健全市级统筹各项基础工作，大力完善医疗保险全程网络信息化管理，努力建立一个功能齐全、运行安全、方便快捷的医疗保险网络管理系统，完善定点医院网络及时监控和即时结算管理，强化医保服务体系建设，简化工作程序，提高服务效率，实现社保一卡通医保就医管理与服务工作，精心打造医保服务平台，开创医保网络化、科学化管理工作的新局面。

作者：单位：武东霞 张月存 山东中医药大学人文社科学院 山东大学齐鲁医院