农民工医疗保险异地结算面临困境及对策

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摘要:农民工为我国城镇化和工业化的发展作出了重要贡献，却未获得公平合理的医疗保障权益。只有深入分析农民工异地结算面临的突出难题，完善当前异地就医政策建议，才能更好地服务于农民工群体。通过研究发现，异地就医结算取得了阶段性成果，但当前依然存在医疗机构资金回笼压力大、异地监管缺失、农民工对医保政策缺乏了解等问题，严重阻碍了农民工医疗保险异地即时结算的便利性。从构建资金补偿机制、异地就医监管协作机制和加强政策宣传和解读等方面，提出了相应的建议措施。

关键词:农民工;异地结算;医疗保险

国家相关部门为尽快解决农民工群体的医疗保障问题，出台和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，国家异地就医结算系统已经覆盖全国所有统筹地区及所有省级平台，约有8499家定点医疗机构能够实现跨省联网结算，三级定点医疗机构链接入网的占比高达90%以上。据数据显示，2018年上半年实现跨省异地就医结算人次45．1万，是2017年全年的3．1倍;医疗费用112亿元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7亿元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究异地就医结算问题的必要性

(一)农民工规模逐年增加我国农民工规模在近5年内持续增加，外出和本地农民工数量稳步增长。据2017年农民工监测调查报告显示，2017年农民工总量达2．8亿人，比2016年增加481万人。在农民工总量中，外出农民工约1．7亿人，增长1．5%，而本地农民工约1．1亿人，增长2．0%。从外出农民工总量来看，省内流动农民工9510万人，比跨省流动农民工多1835万人。从地域分布来看，东部地区农民工省内流动占比高达82．5%，中西部地区农民工省内流动占比分别为38．7%和49．0%，而东北地区农民工省内流动占比较高，为76．4%。这表明农民工流动趋势已成常态化，且中西部农民工多数选择出省务工，而东部和东北地区农民工由于本省经济发展水平较高多偏向省内务工。从现实情况看，农民工若参加职工医保不仅增加企业用工成本，而且个人还需交纳更高的参保费用;若参加就业地城乡医保，则又考虑自身未来仍有回乡的可能性。因此，大部分农民工选择户籍地参保，这就导致农民工对异地就医结算存在刚性需求。

(二)各地异地就医实施情况为了配合中央层面完成异地就医结算工作部署，各省市纷纷进行了积极推进。2014年10月，四川省正式实行省内异地就医联网结算，紧接着在2016年底实现跨省异地住院直接结算［1］;2017年2月，北京市接入国家异地就医结算系统;截止2017年5月，河北全省所有统筹区已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流动大省河南省完成所有统筹区接入国家异地就医结算系统，分别有145家和91家定点医疗机构实现省内和跨省异地就医直接结算。总的来说，全国大部分省份基本实现了省域范围内的异地就医即时兑现，跨省联网结算工作也相继完成。

二、农民工异地就医结算面临的困境

(一)就医地医疗机构资金回笼压力大及时充足的垫付款补偿是保证农民工医疗保险异地就医实现直接结算的重要资金来源，也是确保就医地医疗机构接受异地患者的基本前提。目前按照异地结算的工作要求，农民工在异地进行就医时，个人仅需支付报销范围之外的费用，在报销范围内的费用由就医地医疗机构医保基金先行垫付，再由农民工参合地医保经办机构协商定期汇款给就医地医疗机构。这一结算机制给农民工带来便利的同时，也造成就医地医疗机构资金回笼周期长、压力大，医保基金风险加剧等问题。参合地经办机构需要向医疗机构补偿垫付款，由于医疗机构众多且不具有上下层级关系，回款资金到位周期较长现象普遍存在。另外，随着农民工跨统筹区流动规模的增加，沿海经济发达地区以及各省份经济实力强的地区会因农民工的不断涌入而出现医保基金入不敷出的状况，长此以往，医疗机构基金缺口风险越来越大。

(二)异地监管缺失监管缺失是阻碍异地就医结算工作保持持续性和稳定性的重要因素。当前，我国医疗保险统筹层次相对较低，异地结算引起医保基金的跨地区、跨项目流动，造成参保地医保经办机构、就医地医疗机构、各统筹区政府、参保农民工等主体之间的利益冲突。由于目前我国针对上述主体的监督和约束机制缺失，导致异地就医监管严重缺失，引发一系列问题。其一是就医地医疗机构服务行为方面。一些不符合规范的中小医疗机构医务人员为获得更大利益，往往诱导参合患者医疗需求，或出于医疗设备不同等，要求转诊患者重复检查，加剧参合农民工医疗负担。更有甚者伙同其他人员，医患合谋骗取医保基金。其二是参合农民工就医行为缺乏监管。部分参保人员利用医保信息未完全联网和身份核查难度大等制度空缺，重复参保骗取医保基金现象时有发生，造成医保基金的流失和浪费。据相关部门统计，成都和天津分别有多达45万和27万人重复参保［2］。

(三)农民工对政策程序缺乏了解农民工若要享受异地直接结算便利，免去来回往返费用和减少误工成本，对当前的医保结算政策的了解与熟悉则是十分必要的。据悉，全国联网结算于2017年8月完成全部统筹区入网。由此可见，全国异地就医联网结报系统自启动到最终纳入全部统筹地区所用时间非常短。而农民工由于自身知识水平有限，信息获取渠道和来源相对单一，且身边若无熟人亲身经历异地就医直接结算流程，就会对当前的政策程序知之甚少。对于当前的跨省异地就医的3个条件:先备案、选定点、持卡就医，农民工更是不够了解。因此导致农民工未能充分享受异地直接结算权益的主要原因是跨省就医前未备案和办理入院登记时未使用社会保障卡。此外，大部分省份急于推进省级异地就医平台建设，疏于对当前的结算报销政策加以宣传，也是造成农民工了解较少的重要原因。据国务院第十六督查组在河南省内黄县调查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出务工时无法享受跨省异地就医直接结算便利。

三、完善农民工异地就医即时结算的政策建议

(一)建立完善的资金补偿机制为提高参合地医保经办机构和就医地医疗机构双方的医保基金风险共担能力、切实服务好农民工群体异地就医结算便利性，建立完善的资金补偿机制应是首要考虑的问题。一是构建异地结算专项基金。以省为单位成立医保基金管理机构，各省分别按地区经济发展情况和医保基金收支盈余向地级市预先提留部分医保基金，构建异地结算专项基金，统筹使用，统一管理。各省依据本省农民工流向，即省内流动还是省外流动，从医保基金中提取相应比例，直接预付给省内或省外定点医疗机构，以此减轻就医地医疗机构垫资压力。河南省已经成立省级跨省异地就医财政专户，截止到2017年8月，已向28个省份拨付预付金2975万元。二是构建垫付款硬性回拨制度。未能及时构建异地结算专项基金的省份，要与就医地医疗机构沟通协商，制定规范的垫付款汇款期间、方式等，以此保证资金补偿及时到位。

(二)建立异地就医协作管理机制破解异地就医属地化管理弊端，需要国家层面与省级机构、省级机构之间、省内各地区之间相互协调和配合，建立起异地就医协作管理机制。针对出现监管缺失的行为，分别监督管理和整治。对于就医地定点医疗机构，依靠国家异地就医结算平台监控数据支撑，成立国家层面的异地就医监督机构，不定期指派专业人员对医疗机构服务行为进行抽查核查，严防医患合谋骗保现象。对于与医疗机构紧密合作的医保经办机构，也要由国家异地就医监督机构随时检查垫付款回拨情况和复查各地医保基金收支情况。就参合农民工不规范的重复参合行为而言，加快整合城乡居民医保和城镇职工医保步伐，将参保人信息联网共享，谨防出现重复参保行为。同时加快相关立法工作进度，从法律层面维护医保基金的合理用途。

(三)及时加强政策宣传和解读伴随跨省异地就医结算难题逐渐破解，应及时地加强政策的宣传和解读，才能让广大农民工真正受益。根据农民工群体春节前返乡、春节后外出务工的周期特点，充分利用春节前后时间节点，由村委会组织开展医保结算政策宣传和解读活动，加强农民工对政策的知晓度。对于春节后仍将跨省务工的农民工和有外出务工意向的群体，动员他们办好跨省就医备案手续。同时，针对绝大部分农民

参考文献:

［1］冯海欢，李天俊，滕世伟，等．异地就医联网结算医保病人特征聚类分析［J］．卫生经济研究，2018(07):51－53．

［2］邓小妹．加强新型农村合作医疗异地就医管理的几点建议［J］．现代经济信息，2011(10):13－14．

作者：张玉琴 单位：中南财经政法大学工商管理学院