医疗费用论文：医保支付方式革新价值探讨

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本文作者：黄崇超、洪韬 单位：浙江财经学院财政与公共管理学院、浙江省劳动和社会保障科学研究院

从医保机构来看，由于其能够获取大量关于医方的数据，如人均门诊费用、人均住院费用、某一特定病例的人均手术费用等等，所以也可以认为，医保机构也掌握了医方的信息，了解医方可能采取的战略行动。因此可以假定，医方与保方之间的博弈是完全信息下的静态博弈，双方均了解博弈对手所掌握的信息，均了解对手可采取的战略行动。医方与保方在进行博弈的过程中，医方有两种行动可供选择：实行诱导需求或不实行诱导需求；保方在选择支付方式上也有两种行动可以选择：采用后付制与采用预付制。为了便于直观分析，医方与保方在各自行动下的对局情况可以通过一个2×2的矩阵来呈现，如表1所示。

如上表所示，四个格子中左下角的数字表示医方在各种对局中的博弈所得，而右上角的数字则表示医保机构在各种对局中的博弈所得。列出参与人的行动后，为便于分析，给出下列假定条件：第一，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3，医疗服务的标价为5。第二，若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5，医疗服务的标价为8。第三，支付方式采用后付制时，医保机构按照医疗服务的标价进行全额结算。第四，支付方式改为预付制后，医保机构按照预算总额4向医方进行费用结算。

根据上述假定条件，当医方选择诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为－8，医方的博弈所得即医方获得的利润，等于收益减去成本，8－5＝3。同理，当医方不进行诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为－5，医方博弈所得为5－3＝2。当支付方式变成后付制，由于医保机构按照预算总额4进行费用结算，因此不管医方采用何种战略，医保机构的博弈所得均为－4。而医方在选择诱导需求时，所得为－1；不诱导需求时，所得为1。

在表1所示的博弈中，如果医方选择诱导需求，那么医保机构的相对优势策略是选择预付制，这样其博弈所得是－4，优于选择后付制时的所得－8，我们可以在右上角的－4下面画线，以示这是医方在选择诱导需求时，医保机构的相对优势策略。如果医方选择不进行诱导需求，医保机构的相对优势策略还是选择预付制，同样的，在右下角的－4下面画线。同理，如果医保机构选择后付制，医方的相对优势策略是选择诱导需求；如果医保机构选择的是预付制，医方的相对优势策略则是不进行诱导需求。这样，通过使用相对优势策略下划线法，只有右下角格子中的两个数字下面都有画线。因此，医方不进行诱导需求，医保机构采用预付制是医方与医保机构之间博弈的一个纳什均衡，可以表示成（不诱导需求，预付制），此时医方与医保机构的博弈所得分别为1和－4。

即医保机构对医疗费用的支付实行预付制，与医方协定好预算总额为4。由于超出预算总额的部分保方不予结算，医方若仍然进行诱导需求，则其所得只有－1，不进行诱导需求，其所得为1。因此，作为追求自身利益最大化的理性人，医方能采取的最优战略便是不进行诱导需求。这个纳什均衡是稳定的，博弈双方均没有改变自身选择的动机。于是，医方便会尽可能自觉地约束诊断行为，使医疗成本控制在预算总额之内，这样医方才会有利可图。从而医疗费用开支也会相应地降低，被控制在一个合理的范围内。

医方与患者之间的关系是医、保、患三方中另一对重要的关系。在医疗服务市场中，医方由于自身具有较多的专业知识，更为了解患者的病情，对于用什么方式治疗、用什么药进行治疗掌握得比较清楚，因而处于信息优势的位置；相反，患者则处于信息劣势的位置。所以在信息不完全的情况下，患者处于自身利益考虑，只能听从医生建议接受治疗。同样作为理性经济人，医方会受到激励，在对患者进行治疗时实施诱导需求，使得医疗费用支出水涨船高。医疗费用后付制更是助长了这种动力。

而医疗费用预付制则具有一种增加信息透明度的功能。例如，按人头付费是指医保机构按合同规定的时间（如1年），根据合同规定的收费标准以及医疗机构服务的人数，预先向医疗机构支付固定数额的服务费用。按病种付费是指根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。也就是说，如果采用按人头付费或是按病种付费，相当于是规定了一个费用标准，患者可以在治疗前就清楚了解到这个标准，并判断自己的费用支出是否过高。这就使得医方与患者之间的信息更加趋于透明化，减少了信息不对称的产生。

根据以上所述，本文将分析医疗费用预付制下，医方与患者之间的博弈。采用预付制后，医患之间的信息更加透明，同样假定：双方之间的博弈是完全信息下的静态博弈。医方仍旧有两种行动可供选择：进行诱导需求与不进行诱导需求。患者也有两种行动可供选择：要求正常治疗与要求过度治疗。因此，医患双方在各自行动下的对局情况也可以形成一个2×2的矩阵，如表2所示。

为便于分析，同样对医方与患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3；若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5。第二，在患者要求过度治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，由于使用了更好的治疗手段和药物，所消耗的医疗成本为4；若医方对患者进行诱导需求，在与患者要求过度治疗的共同作用下，医疗成本上升到6。第三，由于预付制相当于确定了一个定额的支付标准，因此假定患者的支付定额为4。

由上述条件可以计算得到：当医方不对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者的博弈所得为－4，医方的博弈所得为4－3＝－1；当医方不对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和0；当医方对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和－1；当医方对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和－2。

运用相对优势策略下划线法可以找出，该博弈中存在着两个纳什均衡，分别是（不诱导需求，正常治疗）和（不诱导需求，过度治疗）。再对这两个纳什均衡进行分析，可以发现（不诱导需求，过度治疗）这个纳什均衡其实是不稳定的。在医方不进行诱导需求的情况下，患者选择正常治疗或是过度治疗对患者来说是无差异的，但对医方则会产生不同影响。若患者要求过度治疗，医方所得0，收益与成本正好抵消；若患者选择诱导需求，则医方所得为1，大于0。

因此，医方出于利益最大化的考虑，会尽可能地影响患者的选择，例如向患者解释正常治疗与过度治疗的效果是不相上下的，或是只向患者建议采用正常治疗的手段等等，从而使患者所采取的行动为正常治疗。最终，医方与患者之间的博弈只存在一个稳定的纳什均衡，就是（不诱导需求，正常治疗），此时医方与患者的博弈所得分别为1和－4，双方也都没有改变自身行为的动机。因此，采用预付制的支付方式对医方和患者行为产生的影响是：医方不进行诱导需求，患者在医生的建议下选择正常治疗。医方与患者的行为均受到约束，医生出于自身利益最大化的考虑，不对选择开大处方、诊断升级、重复治疗等对患者进行诱导需求的行为，从而是医疗费用开支得到控制。

通过对医方与医保机构间的博弈分析，以及医方与患者之间的博弈分析，可以看出：医疗保险支付方式采用预付制，相当于给医方施加了一个“紧箍咒”，减弱了医方对患者进行诱导需求的动机，使其行为从诱导需求转变为不进行诱导需求，从而有效约束医疗费用的不合理增长。另外，实行预付制使得医方与患者之间的信息透明度提高，减少了信息不对称的产生，对控制医疗费用支出也大有裨益。这也给我们带来一点启示：医疗服务市场中信息不对称程度越严重，则医疗费用支出越易受到医方的控制和操纵。只有通过信息披露，提高信息透明度，才能够消除信息不对称，合理约束医方的行为。