小议健康保险急诊费用分担的影响

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目前尚无有关针对费用分担对急诊服务利用的系统评价。本文系统地描述和分析了不同健康保险计划中费用分担对参保者急诊服务利用的直接影响以及药品费用分担对参保者急诊服务利用的间接影响，以期为卫生决策提供最佳证据。

资料与方法

1纳入标准

纳入医疗保险中急诊费用分担及药品费用分担对参保者急诊服务利用影响的研究。医疗保险费用分担是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同负担，包括起付线、比例共付保险、定额共付保险和最高自付限额等。药品费用分担是指保险人和被保险人按照一定比例分担药品费用；急诊费用分担是指保险人和被保险人按照一定比例分担急诊费用。费用分担引起的不良事件指因费用分担引入或增加而导致的急诊、住院等服务利用增加。急诊服务利用指发生在医院急诊部门的治疗或抢救活动。纳入的文献类型包括除观点性文献、信件、新闻、评论、社论、文献汇编、方法学研究等类型之外的所有研究。纳入研究的结果包括费用分担变化（增加、减少或组间比较）直接引起的参保者急诊利用变化，以及因药品费用分担变化引起药物利用变化而间接导致的参保者急诊利用变化。

2检索策略

计算机检索heCochranceLibrary、Scopus、PubMed、EMbase、WebofScience、Popline、Econlit、IDEAS、Proquest、WHO-Publications等循证类、卫生类、经济类和社会类等18个数据库及相关灰色文献数据库SIGLE和NTIS，收集发表和未发表的有关急诊费用分担及药品费用分担对参保者急诊服务利用影响的文献。同时利用Google搜索引擎来避免遗漏。数据库和网站资源的检索时间为2011年6月21日至9月19日。PubMed检索策略综合使用MeSH词和自由词，检索词包括“费用分担、卫生服务利用、经济负担”等相关词。根据其他数据库的受控主题词，将PubMed的检索策略转化到各数据库。缺少高级检索功能的数据库或网站，则仅采用自由词检索。以PubMed为例，具体检索策略见表1。

3文献筛选

由2位研究者根据纳入标准独立筛选文献并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三人裁定。筛选操作和录入均采用EndNote软件。

4资料提取

由2位作者独立提取资料并交叉核对。提取内容包括：①文献基本信息，包括文题、作者、发表期刊、研究时间和地点等；②保险计划基本信息，包括计划及其分类、实施地点和目标人群等；③费用分担信息，包括费用分担的类型、比例、目标人群、服务项目和变化情况等；④结果信息，包括急诊卫生服务利用的变化及健康状况的改变等。

5统计分析

对医疗保险计划中的费用分担情况及其所引起的急诊利用和健康状况变化情况等行描述性分析，并根据费用分担的不同类型、变化方式、不同目标人群等多种亚组，多角度分析费用分担对急诊利用的影响。

结果

初检出8059条记录，经逐层筛选后，最终纳入22篇文献[17,21-23,25-42]。文献筛选流程及结果见图1。

1纳入文献的一般情况

本系统评价共纳入22篇文献，研究时间从1974年至2008年，研究地点集中在美国和加拿大，未查阅到有关发展中国家的研究。根据费用分担的对象可将文献分为两类：第一类是急诊费用分担直接引起的参保者急诊服务利用变化的研究，共13篇文献[17,25-36]。研究地区集中于美国，涉及的健康保险计划包括兰德健康保险实验（healthinsuranceexperiment，HIE）[25]、凯萨健康保险计划（kaiserpermanente-northerncali-fornia，KPNC）[17,26-28]、俄勒冈州健康计划（oregonhealthplan，OHP）[29-32]、高额起付线健康计划（high-deductiblehealthplans，HDHPs）[33,34]、健康维护组织（healthmaintenanceorganizations，HMOs）[35]和“集团保险委员会”（groupinsurancecommittee，GIC）[36]计划。从费用分担变化的方式来看，HIE是对不同保险方案之间急诊服务利用进行比较，OHP为费用分担引入，其他保险计划均为急诊费用分担的增加（表2）。第二类是药品费用分担间接引起的参保者急诊服务利用变化的研究，共9篇文献[21-23,37-42]，研究地点包括美国和加拿大。从费用分担变化的方式来看，3个研究涉及加拿大的药品健康保险（pharmacare）[21,23,37]，引入了药品费用分担；6篇文献[22,38-42]为美国职工医疗保险，其中4篇文献[22,38-40]是对不同自付比例人群的服务利用进行比较，1篇文献[41]自付比例降低，1篇文献[42]进行了情景模拟。

2纳入文献的健康保险计划及其费用分担情况

不同健康保险计划中费用分担的比例和变化产生的影响具有不同特点。本系统评价中主要涉及5类健康保险计划（表2），这些保险计划均在不同时期对其费用和目标人群实施了改革，以适应社会经济的发展。这些改革在一定程度上对卫生服务利用产生了影响。

3急诊费用分担直接引起的参保者急诊服务利用变化

（1）引入急诊费用分担会引起参保人数的下降及参保者服务利用的降低俄勒冈州健康计划于2003年引入共付保险，初级保健服务6美元，急诊服务50美元，住院服务250美元[29-32]。参保人群从2000年的265998人降至2004年的67833人，参保人群急诊服务利用下降约20%，而未参保者的急诊服务利用上升约20%[30]，总体急诊服务利用从38%下降为32%[29]，但总体平均急诊费用支出无改变[32]。此外，政策改变后未参保者因急诊入院率增加50%，明显高于参保者[30]。2004年6月缩减掉的服务包虽部分恢复，但是急诊利用率却未恢复到之前水平[31]。

（2）急诊费用分担的增加，会导致急诊服务利用减少，但费用并不一定降低，而且前提是人们对其自付比例有正确认知Hsu[26]、Reed[28]等关于凯萨健康保险计划人群对急诊费用分担的认知研究结果显示，人们对急诊费用分担的认知程度很低，仅30%～40%能够正确回答其共付比例；已知共付比例的人群，约1/5会改变就诊行为，如改变就诊地点或通过电话或网络咨询等。1999～2000年KNPC自付比例增加导致：与共付金额为零者相比，参加商业保险、共付金额为20～35美元者，急诊利用下降12%；共付金额为50～100美元者，急诊利用下降23%；参加老年医疗保险计划、共付金额为20～50美元，急诊访问量下降4%[27]。高额起付线计划也出现相似变化。Waters等[34]通过对田纳西州1354例从首选供方组织（preferredpro-viderorganizations，PPOs）计划转变为HDHPs的参保者与1354例PPOs参保者的前后对照研究发现，HDHPs组的急诊利用率下降，处方药利用量增加，但总门诊费用并未发生变化。此外，Lischko[36]对美国“集团保险委员会”（GIC）计划的急诊自付比例增加的研究显结果示，急诊服务对自付比例的弹性为–0.02，说明对于参保者，急诊自付比例每增加1%，急诊服务利用率降低2%。

（3）随着急诊自付比例降低，急诊服务利用和急诊费用均会增加O’Grady等[25]选取了兰德健康保险实验6个实验地区中的4个地区1974～1976年的数据研究了费用分担对急诊服务利用及费用的影响。该研究结果显示，自付比例降低，急诊服务利用增加。自付比例为95%方案中的人群急诊利用率是免费方案人群的65%；自付比例为25%、50%和95%方案中的人群因急诊入院率（每1000人21次急诊访问）是免费方案人群（每1000人32次急诊访问）的2/3。急诊费用支出亦随自付比例的降低而增加，自付比例为95%方案中的人群急诊费用为免费方案人群的70%，且穷人的急诊费用比富人高66%。

4药品费用分担间接引起的参保者急诊服务利用变化

引入药品自付或药品自付比例增加，会导致药物依从性降低，进而引起急诊服务利用增加；反之，药品自付比例降低，药物依从性增加，急诊服务利用会相应减少。加拿大不列颠哥伦比亚省2002年以前对65岁及以上老年人的处方药实行免费政策。2002年引入药品定额共付保险（ixedcopaypolicy，每处方25加元），2003年5月将定额共付险替换为以收入为基础的起付线（income-baseddeductible，0～2%家庭收入）加25%共付保险，但最高自付限额为1.25%、2%或3%家庭收入（IBDpolicy）[23]。政策变化引起的因冠心病、哮喘和肺气肿导致的急诊利用增加41%，普通门诊也出现3%增加[23]；因此而额外增加的急诊费用在定额共付保险阶段为238万加元，在IBD阶段为646万加元，超过了药品消费量降低所节省的费用[37]。魁北克省也于1996～1997年期间增加了其药品共付保险的比例，Tamblyn等[21]对此省老年人和穷人的研究得出了同样结论：增加老年人和穷人药品费用分担会引起基本药物利用量的减少，产生更多不良事件，并导致急诊利用的增加。相反，Nair等[41]对一家公司225例糖尿病患者的前后对照研究结果显示，共付比例降低后，药物依从性显著增加，且糖尿病相关急诊访问率下降25%，住院率下降20%。

5费用分担引起的不良事件

（1）药品费用分担会导致急诊利用增加等不良事件

有研究结果显示，药品共付比例增加，会导致药物依从性降低，主要体现在高血压、糖尿病等慢性疾病方面[21,22,38,39,42]。而依从性的降低，会引起急诊、住院等医疗服务利用的增加，最终使得因药品利用减少所节约的医疗费用被增加的急诊、住院等卫生服务利用的费用抵消，甚至急诊、住院等服务费用的增加会超过药品费用的降低。如Yang等[22]对美国381661例采用单药丸联合疗法（single-pillcombinationtherapy）高血压患者的研究结果显示，共付保险较高的患者3月和6月药物依从性显著降低，且共付保险较低或中等的患者依从性分别为共付保险高者的1.29倍和1.27倍；不依从者与依从者相比具有显著较高的心血管相关住院率和急诊访问率；虽然不依从者平均药品费用降低81美元，但其平均医疗费用却增加277美元。Gibson等[38,39]的研究也得出相似结果，共付金额增加，会导致药物依从性的显著下降，而依从性与低急诊利用率显著相关，不依从者会有更高的急诊就诊率和住院率（表3）。

（2）直接急诊费用分担并不会产生不良事件

急诊共付比例增加会引起急诊服务利用降低，但降低的急诊利用主要为不合理利用。现有研究显示，小额或适度的急诊费用分担，会降低不合理急诊利用，但不会降低合理的急诊服务利用，也不会导致住院率、ICU转诊率或死亡等的增加。如Hsu等[27]对北加州KPNC下商业保险和老年医疗保险（Medicare）参保者的急诊共付金额分组比较研究发现，虽然与共付金额为零者相比，参加商业保险和老年医疗保险计划且有费用分担者，急诊利用率均有不同程度的下降，但急诊利用率的下降并没有带来更多的住院、ICU转诊、死亡等不良事件。从诊断严重程度来看，诊断严重者在自付比例增加时急诊服务并无显著变化，而诊断不严重者，急诊利用则会显著下降。Selby等[17]对健康维护组织（HMO）中30276例有急诊共付者与另外两组对照组的前后对照研究发现，对急诊实施25～35美元的共付，可引起约15%的急诊利用下降；从诊断结果来看，被诊断为“非紧急状况”、“有时为紧急状况”以及“经常为紧急状况”者急诊利用率有显著下降，但是被诊断为“一定为紧急状况”者急诊利用率并无明显下降，而且随着紧急程度的降低，急诊利用率的下降程度增加。兰德实验也发现相似结果，虽然有共付者与无共付者相比利用更少的急诊服务，但是对于不同的诊断，结果有所差异。对于诊断较严重者，部分自付者与免费者相比，急诊利用率低23%；而对于诊断较不严重者，部分自付者比免费者急诊利用率低47%。对于诊断较严重者，随共付比例增加，急诊利用率逐渐降低，共付比例为25%者急诊利用率是免费者的85%，共付比例为95%者急诊利用率是免费者的65%；而对于诊断较不严重者，共付比例为25%、50%和95%人群之间急诊利用率无差异。对于严重的撕裂伤，不同共付比例人群的急诊利用率并无差异[25]（表4）。

讨论

急诊服务是医院服务的重要组成部分，其服务的可及性和可得性对卫生服务产出相当重要。由本研究结果可知，急诊服务利用对保险费用分担具有反应性。也就是说，当共付比例发生变化时，急诊服务利用也会相应变化；而且急诊服务利用变化具有方向性，共付比例增加时，急诊服务利用降低，共付比例降低时，急诊服务利用增加。从本系统评价结果可得出以下几点启示：

首先，对于保险覆盖人群，适度的或小额的费用分担可降低急诊服务的不合理利用，但对急诊的合理利用影响不大。已有研究结果显示，费用分担不仅可降低不合理的卫生服务利用，而且会损害合理的卫生服务利用，并且可能对健康产生不利影响[6,8,10]。但急诊服务不同于其他门诊、预防保健及住院服务，人们经常会由于不同的原因在非紧急情况下利用急诊，而费用分担似乎可有效控制这类人群。而真正需要急诊服务的患者，则不会因少量的自付费用而拖延或避免急诊服务。但对于急诊的费用分担比例或数额应当慎重，其不影响合理利用的前提是对于保险覆盖人群，且费用分担为“适度”的或“小额”的。兰德实验[25]的结果告诉我们，对于病情较严重者，随共付比例增加，急诊利用率逐渐降低，也就是说，若自付比例过高，可能会影响急诊的合理利用。

其次，对于无保险或保险不足的人群，急诊费用分担的影响尚待进一步研究。美国俄勒冈州健康计划在引入急诊费用分担后，计划内人群急诊利用率虽有所下降，但计划外无保险的人群急诊利用率却增加了20%，即使经季节因素和长期趋势调整后，此增长率仍为7%[30]。无保险者急诊利用增加的原因可能有两种：无保险者急诊利用率确实增加；或者其急诊利用率未增加，而只是无保险者人数增加。无保险者急诊入院率增加高于参保者，说明与参保者相比，无保险者更加依赖急诊来解决初级保健服务，也即无保险者获取初级保健服务的途径较少。而保险覆盖人群在面对急诊共付时，可替代的获取卫生服务的途径相对充足。无保险或保险不足的人中穷人占大多数，而穷人倾向于利用更多的急诊服务。原因在于：①穷人很少拥有私人医生或更多其他获得初级保健服务的途径，他们会倾向于利用更多的急诊服务来解决基本医疗服务；②一般在保险计划中，穷人的最高自付限额会较低，他们所利用的服务超出自付限额的机会很大，所以他们可能会享受更多的免费服务。这样来看，穷人的费用分担比例实际上比保险计划中规定的要低。

最后，药品共付比例增加，在降低药品利用量的同时，会增加急诊服务利用。药品共付比例增加可以减少药品的不合理利用，引导患者用药的理性选择，但同时也可能产生不利影响，导致基本药物利用减少，从而引起其他卫生服务利用的增加，如门诊、急诊、住院服务的增加，反而不利于医疗费用的控制[43-46]。我们的研究结果与此吻合。药品费用分担政策的目的无非是控制费用和药物滥用，但在实施药品费用分担时，往往会适得其反。其所节约的药品费用会被额外增加的医疗费用所抵消。因此在考虑药品费用分担时应当平衡两者的关系，从长远利益出发。药物政策应当在减少专利药物使用的同时不影响基本药物的使用，这样就可有效避免不良事件的产生。另有文献[42]也提到一些解决方法，如三级处方制度可更好地控制药品的费用和利用，不影响基本药物的利用，不会增加门诊、急诊和住院率。

综上所述，本研究结论对我国卫生政策制定者在以下三个方面具有指导意义。第一，费用分担是控制急诊服务过度利用的有效工具，合理的自付比例可选择性控制不合理的急诊利用。第二，应根据地区经济水平、居民收入等实际情况制定合理的自付比例，对特殊人群可采用免除自付等手段进行补偿，以保证公平性。第三，药物政策的制定不应只考虑药物成本，应同时考虑效果，否则会因小失大，适得其反。（本文作者：张国杰、贾莉英、袁蓓蓓、杨冰一、马东平、赵世超、于海宁、常捷 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心、卫生部卫生经济与政策研究重点实验室）