大病保险制度可持续发展建议

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自2015年开始建立大病保险制度以来，到目前，已实现制度全覆盖，而在脱贫攻坚背景下，各省市为建档立卡贫困人口实施了差异化的大病保险补偿政策，因此制度在防范因病致贫、因病返贫方面取得了显著成效。但是受人口老龄化、慢性病、恶性肿瘤等疾病的影响，人们对大病保险的需求只增不减，这对大病保险制度可持续发展带来了冲击。在2017年党的报告中，明确提出完善大病保险制度建设。如何完善大病保险制度成为现今学术界亟须思考的问题。

一、大病保险制度面临的问题

1制度定位不清

现行大病保险制度性质介于基本医疗保险与商业性质的补充医疗保险两者之间，其筹资来源具有基本医保属性，而基金管理运行具有商业保险性质。具体分析定位，其一，大病保险不属于基本医疗保险。因为运行机制是由商保机构承办运行，大病保险基金投资运营应具有一定的营利性质。其二，大病保险亦不属于补充性质的商业医疗保险，因为其基金来自基本医疗保险基金，没有独立的筹资渠道，这与补充性质的商业医疗保险大相径庭。从基本医疗保险基金池中划拨的筹资方式使资金来源不稳定，在运行机制上，因政府部门几乎垄断了大病保险的决策、组织、筹资、补偿以及监管等全部职责，使商保机构并不能发挥自身的专业优势，更多的是充当“出纳员”的角色。

2筹资渠道没有独立

从基本医保基金池里划拨大病保险费用并不具有长效性。基本医保基金本是按照收支平衡的原则筹资，已有既定用途，加之我国各地区试行的长期护理保险的筹资亦是从基本医保基金中划拨，这无疑加大了基金的运行压力。另一方面，若对基本医保基金结余不足的地区采取次年提高基本医疗保险费用的缴费方式，那么此种筹资方式与基本医疗保险并无本质区别，没有突出大病保险是为了防止家庭发生灾难性医疗支出的一项新的制度安排。

3补偿机制不够精准

大病保险是以个人为保障单位，而政策目标是防止家庭发生灾难性医疗支出，因此可能会出现家庭成员累计的医疗费用已造成家庭灾难性医疗支出，而个人却享受不到大病保障的困境。此外，大病保险起付线设置是以城乡居民可支配收入为依据，这样的设置依据不够细致，对于那些并不能享受贫困户待遇但又收入低下的人群而言，大病保险的起付线依旧是一个较高的门槛。

4运行机制没有专业优势

根据各地大病保险实施方案，大多数地区直接规定了筹资标准及补偿比例，这使得商保机构并不能依据市场原则发挥其产品定价的精算优势。此外，商保机构承办大病保险的运营期限一般为3年，致使商保机构从社保经办机构中获取的数据有限。随着医疗支付方式改革及互联网数据平台建设的发展，使得商保机构在监管不合理医疗费用增长作用减小，电子社保卡、移动支付平台等产品相继面世，使得商保机构全国范围内多网点的优势弱化。简言之，商保机构既没能处在一个能发挥定价、核保、理赔、风险管理等专业优势的市场环境，又没能获得社保经办机构提供参保数据的通力支持，因此，商保机构充当“出纳员”的现状难有改观。

二、大病保险制度可持续发展建议

1明确大病保险制度为补充性质的医疗保险，理顺其在医疗保障体系中的层次地位。现行的大病保险制度更多的是对基本医疗保险的二次报销，这种普惠式的报销制度并没有突出针对发生灾难性医疗支出家庭提供保障的特点，笔者建议，应将大病保险明确定位为补充性质的医疗保险，是针对发生灾难性医疗支出家庭提供保障的特惠制度。这需要满足以下三个条件。一是建立独立的筹资渠道，使商保机构独立运行大病保险，充分发挥其定价、核保、理赔及风险管理方面的专业优势。政府的责任是监管“保本微利”原则的落实，同时确保商保机构在投标承办大病保险时能够公平竞争，防止发生压价、抬价投标的恶性竞争，为补充医疗保险留足发展空间，提高商保机构运行效率。二是作为补充性质的医疗保险需要解决基本医疗保险所不能解决的部分医疗费用。针对重特大疾病病种的用药应该突破医保目录范围，并对医保目录内的疾病用药采取动态调整机制，减少因医药目录的限制增加大病患者的医药付费现象。三是补偿罕见病的大病患者，补偿方式采取申请制。即“居民个人在基本医保支付后仍然感到经济负担重的应主动申请，经相关部门组织进行家计调查后，确实达到灾难性医疗支出标准的，应当享受高比例支付待遇。”此种补偿方式能够使大病保险的补偿对象更为精准，突出特惠制，更好的理顺大病保险在医疗保障体系中的层次地位，使发生灾难性医疗支出的家庭切实享受基本医疗保险+大病保险+医疗救助+医疗慈善的四重医疗保障。

2建立独立的筹资渠道，使资金来源具有稳定性。将大病保险定位为补充性质的医疗保险，建立独立的筹资渠道，明确参保者个人缴费。有学者认为，为居民提供大病保障可以在原有险种的基础上提高缴费标准来满足大病保险需求，向居民征收大病保险费、建立独立的筹资渠道会带来缴费阻力及增加管理成本。笔者认为，建立独立的筹资渠道与向居民新开征大病保险费并不冲突，因为可以采取“搭便车”的方式进行缴费，即在居民缴纳基本医疗保险费时，可告知居民所缴的费用中有一部分划入大病保险基金池。此方式有两个优点，一是缴费过程中只进行了一次缴费，便于居民接受，减少了征缴阻力，实现专款专用。二是便于提高商保机构运营大病保险基金的活力，充分发挥其专业优势。通过大病患病率的人群差异、地区差异和职业差异等精算数据，确定大病保险科学合理的筹资比例。若筹资标准能够按照市场化原则进行测算，建立费率动态调整机制，则可进一步减轻居民的缴费负担。

3按年龄、收入分层方式建立补偿方案实现精准补偿。为提高大病保险补偿方案的精准性，笔者认为可借鉴日本高额疗养费制度及新加坡终身健保计划。在日本，高额疗养费制度采取自付封顶的方式设置医疗费用支付限额，以年龄和收入为维度将被保险者分为未满70岁及70岁以上的两类人群，同时将两部分人群的收入水平划分为5个层次，使自负封顶额与收入水平相对应。在新加坡，终生健保计划采用超额给付的方式，将自付金额及补偿限额都根据病房等级、医疗项目以及受保者的年龄区别设置，并且规定每个保单年度可索赔的上限金额。为了减轻那些不能享受贫困户待遇但收入低下的人群的医疗负担，制度设计可针对不同等级的收入家庭设置差异化的起付线，同时可根据老年人易患大病并收入来源单一的情况，可以60岁为节点，对60岁以上的人提高一定的补偿比例。此外，针对家庭成员累计医疗费用造成的家庭灾难性医疗支出而个人并未能享受大病保险保障的情况，可借鉴日本的“家庭合算”政策，即家庭成员累计的医疗费用合计达到了大病保险起付线时，亦可以享受大病保险保障，有效防止家庭发生灾难性医疗支出。

4明确商保机构的主体地位，充分发挥其专业优势。为明确商保机构在制度运行充分发挥专业优势，制度应做一定的安排。一是商保机构可按照市场化原则进行测算，确定筹资水平，建立大病保险费率动态调整机制，确保大病保险基金有稳定的资金来源。二是将承办年限由3年延长至5年。避免频繁的业务交接带来不必要的管理成本，这样既可以增加社保经办机构对商保机构的信任，便于数据信息系统的互联互结，又可防止在大病保险市场中出现“一家独大”的现象，提高各商保机构承办的积极性。三是充分发挥商保机构在健康管理方面的优势，对医疗费用进行合理控制。可激励商保机构与家庭医生开展合作，让家庭医生介入参保人的健康管理，干预参保人的健康行为，提供预防、保健、康复和慢性病管理等服务。实现改变参保人的就诊观念及行为，还可建立参保人的身体状况等基本信息的电子档案。当商保机构、医疗机构、社保经办机构数据对接后，商保机构就可根据参保人员的诊疗数据，进行综合分析及科学监测，从而控制不合理的医疗费用。在制度定位明确、筹资来源稳定、补偿模式精准后，商保机构才能够发挥专业优势，我国的大病保险制度将迎来大的发展。

作者：姜学夫 单位：上海师范大学