护理保险制度设计和资金归集探究

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摘要:随着我国经济社会发展、疾病谱变化和人口老龄化逐步发展，护理服务需求由个别家庭需求转化为社会公共需求，政府有责任且有能力通过强制手段满足公共护理需求，保障失能人口权益。我国开展的长期护理保险制度试点在参保对象和资金归集、筹资渠道和主要资金来源选择、主要筹资方式探索等方面积累了重要经验。目前长期护理保险制度设计和资金归集中的主要问题是参保筹资对象覆盖不全面、资金筹集过度依赖医保基金、失能水平界定模糊、保障对象范围狭窄、待遇支付水平有限等。应逐步扩大参保筹资对象覆盖范围，推动资金筹集向多元化、独立化方向发展，建立统一、科学、量化的失能评定标准与护理等级，规范待遇支付方式，适度提高支付水平。

关键词:长期护理健康保险制度设计资金归集

94长期护理保险制度设计和资金归集研究葛旻书摘要:随着我国经济社会发展、疾病谱变化和人口老龄化逐步发展，护理服务需求由个别家庭需求转化为社会公共需求，政府有责任且有能力通过强制手段满足公共护理需求，保障失能人口权益。我国开展的长期护理保险制度试点在参保对象和资金归集、筹资渠道和主要资金来源选择、主要筹资方式探索等方面积累了重要经验。目前长期护理保险制度设计和资金归集中的主要问题是参保筹资对象覆盖不全面、资金筹集过度依赖医保基金、失能水平界定模糊、保障对象范围狭窄、待遇支付水平有限等。应逐步扩大参保筹资对象覆盖范围，推动资金筹集向多元化、独立化方向发展，建立统一、科学、量化的失能评定标准与护理等级，规范待遇支付方式，适度提高支付水平。关键词:长期护理健康保险制度设计资金归集长期护理即Long－TermCare，常见的翻译包括“长期护理”“长期照护”“长期介护”等。世界卫生组织定义的长期护理，突出长期护理的目的性，认为长期护理是一种帮助不完全具备自我照顾，生活难以自理的人获取较高水平的生活质量，最大程度地实现独立自主的人格尊严服务。美国健康保险学会(HIAA)将长期护理定义为:“为在较长一段时间内，无法独立自主的生活，需要他人的帮助以完成日常生活活动的人提供持续的护理服务。”普遍认为，长期护理是针对完全或不完全失去自我护理能力的人员，由亲戚、朋友、邻里或专业护理机构提供相关治疗或生活护理服务，从而提高被护理人员的生活质量，最大程度地提高其生活独立性和满意度。从这个角度来看，长期护理囊括了患者的日常生活、护理照料、专业医疗服务、日间护理、夜间护理、家庭日常护理、临终关怀以及姑息治疗等方面。

一、长期护理保险的发展历史

长期护理保险(Long－TermCareInsurance，LTCI)可以定义为:遵循社会保险“互助共济、责任共担”的原则，针对完全或不完全失去自我护理能力的人员，对其因接受长期护理服务而产生的相关费用进行一定程度上的经济或服务补偿的一种社会健康保险。自1970年代以来，各个发达国家相继建立起了长期护理保险制度。尽管各国在模式选择和制度设计上都有自己的特点，但对每个国家原本的社会福利模式都有很强的路径依赖性。在以美国为代表的自由主义福利国家中，政府主要以社会救助的形式来提供社会福利，仅针对低收入困难群体，福利给付平等，转移支付的费用较低，保障水平也十分有限，护理保险市场需求旺盛而供给不足，商业保险自然应运而生。在以德国为典型代表的保守福利国家中，社会福利保障遵循强制性的国民社会保险模式，具有转移支付水平高，支付平等程度低等特点。获得社会福利的前提是就业与缴费。因此，这些国家建立了政府主导下的法定社会长期护理保险制度。部分学者如Brown、Finkelstein(2011)认同商业保险的作用，指出公共护理计划主要资金来源于政府，导致财政支付压力日趋严重，不具有可持续性，应在现有基础上鼓励商业长期护理保险的发展。而其他学者提出了相反的观点。Frolik(2016)指出，由于护理成本逐年上升，商业护理保险保费也随之高涨，民众购买意愿大幅下降，导致商业护理保险的购买力不足，所以应当实行强制性社会保险制度，扩大长期护理保障面。NicholasBarr(2010)也指出，社会保险相较于商业保险，有减少逆向选择风险、扩大参保范围、分散护理风险等方面的优势，支持发展社会长期护理保险。我国社会长期护理保险尚处于试点阶段，商业长期护理保险也没有发展成型。国内的主流观点是支持构建社会型长期护理保险制度，商业长期护理保险作为补充。罗翠仙(2019)、郑军和刘亚孔(2018)、孙东雅(2017)、黄亚德(2019)等都明确提出了应建立长期护理保险制度，确定长期护理社会保险的主导地位。基于对长期护理保险需求的分析，陈予宁(2018)认为，随着我国人口老龄化的发展，失能老人占比也不断增加，护理服务需求由个别家庭需求转化为社会公共需求，政府有责任且有能力通过强制手段满足公共护理需求，保障失能人口权益。

二、长期护理保险制度设计现状和主要特征

(一)参保对象和资金归集

参保筹资对象的确定不仅是长期护理保险设计的关键内容，而且是长期护理保险筹资机制的首要环节。确定参保对象方能明确筹资主体，保证资金筹集的来源。试点阶段长期护理保险主要覆盖基本医保的参保人员。试点地区可以综合考虑资金筹集与保障水平，在自身条件允许的情况逐步扩大参保范围。试点城市都将基本医保的参保人员纳入到长期护理保险中，但各地区对参保区域、参保人员年龄等方面的规定仍有一些差异。目前为止，首批试点城市的参保筹资对象大致可分为三大类。第一类是仅将城镇职工基本医疗保险参保人纳入到参保筹资范围中，包括承德市、齐齐哈尔市、宁波市等在内的7个试点城市;第二类是将城镇职工与城镇居民基本医疗保险参保人纳入参保筹资范围，其中江苏省南通市规定参保对象为市区范围内的职工和居民基本医疗保险参保人员;第三类覆盖范围最为全面，将城镇职工与城乡居民基本医疗保险参保人员都纳入了参保筹资范围，初步实现了长期护理保险的“全覆盖”，包括上海市、苏州市、上饶市在内的6个试点城市。可以看出，近半数试点城市长期护理保险仅覆盖城镇职工，但大多数最需长期护理服务的群体其实是城乡高龄失能老人，尤其是农村的失能人员与残障人士还未能获得长期护理保险的有效保障。

(二)筹资渠道和主要资金来源

基于“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，通过梳理目前各试点城市的筹资方式，可以大致将长期护理保险的筹资渠道分为两类。一类为“单一型”，即仅通过医疗保险基金的统筹账户或个人账户以及基金的历年结余划转资金，包括广州市、宁波市、长春市、成都市;另一类为“多元型”，资金来源渠道包括医疗保险基金划转(包括医疗保险基金历年结余划转，医疗保险统筹基金账户划转与医疗保险基金个人账户划转等方式)、单位缴费、个人缴费、政府补助、社会捐助以及福彩公益金等，其中上海市职工参保对象与上饶市规定了一定比例的单位缴费。此外，虽然部分城市政策中明确筹资渠道包括社会捐助，但具体缴费流程中均未有具体规定。目前长期护理保险资金主要来源包括医疗保险统筹账户资金、个人缴费以及政府财政补助三部分。

(三)试点地区主要筹资方式

结合目前各试点地区公布的政策，可以将各试点城市的筹资方式总结概括为三类。第一类是定额型筹资，即医疗保险基金的划转、个人缴费、财政补助等均按特定数额，然后根据实际情况，进行相应的数额调整。目前包括安庆市、齐齐哈尔市、上饶市等在内的9座城市采取了定额筹资的方式，其中安庆市资金筹集水平最低，每人每年仅有40元，重庆市的筹资水平最高，达到了每人每年150元的标准，但其个人缴费比例也是最高的。第二类为按比例筹资，即以人均可支配收入或者职工医疗保险缴费水平作为基数，确定医保基金向长护划转的比例以及个人缴费、财政补助的水平。包括承德市、上海市、成都市以及荆门市等4个城市，其中上海市的职工筹资比例最高，达到了用人单位缴费基数的1%，其他城市水平相当，筹资比例基本上在0.2%－0.4%之间。第三类为混合型筹资，既包括定额筹资部分，也包括按比例筹资部分。比如长春市职工筹资采取按比例筹资方式，划拨基本医疗保险缴费基数的0.5%;而居民长期护理保险筹资则采用定额筹资方式，从居民基本医保统筹基金中，按每人每年30元的标准划拨。

三、长期护理保险制度设计和资金归集中的主要问题

(一)参保筹资对象覆盖不全面

首批长期护理保险的试点城市，目前还有一半左右仅覆盖了城镇职工基本医疗保险的参保人员，而大多数有实际护理需求的群体，尤其是农村的失能人员与残障人士未能获得长期护理保险的有效保障。一方面，由于中国长期护理保险是跟随现有医疗保险体系构建的，而目前医保体系并不完善，所以也造成了城乡之间，职工与居民之间在资金筹集水平与待遇支付水平上都存在着一定的差异。另一方面，出于对试点地区经济发展水平、护理设施建设以及制度探索水平方面的考虑，试点阶段难以实现一步到位的“全覆盖”，只能优先考虑医疗保险制度建设最为完备的城镇职工，导致长期护理保险的风险分散能力较弱，资金可持续性不强。

(二)资金筹集过度依赖医保基金

所有试点城市资金来源渠道主要依赖医疗保险基金，相应的财政补助、单位以及个人缴费方面的资金筹集存在不足。试点城市中广州、宁波、长春、成都四市的长期护理保险资金还是完全依赖医疗保险资金的单一型筹资模式，只有上海市与江西省上饶市将单位缴费纳入了长期护理保障资金来源渠道。从参保筹资对象来看，“护理保险跟随医疗保险”的原则可以比较省时省力地实现长期护理保险的“广覆盖”，但资金筹集渠道不能一味依附于医疗保险，否则会影响长期护理保险的可持续性。长期护理保险与基本医疗保险在保障人群、保障内容与时间上都存在着较大的差异，护理与医疗捆绑不仅会导致护理服务与医疗服务界限模糊，支付混乱，不利于长期护理保险的独立运转。长此以往，随着目前高龄失能人口增加，护理需求不断攀升，而护理成本又居高不下，必定导致医保基金支付长期护理保险费用的压力不断增加，不仅影响护理保险自身的可持续性，更会拖累医保基金的稳健运行。

(三)失能水平界定模糊，保障对象范围狭窄

长期护理保险在待遇支付方面的一大难点是清晰界定保障对象，如此才能科学、量化衡量长期护理保险的支付水平，更进一步做好待遇支付精算工作，促进保险资金的稳定运行。各试点城市对失能人员的界定标准各异，大多数试点城市出台的政策都未公布较为科学、量化的失能等级评定标准。在保障对象界定模糊的情况下，即使支付方式与标准规定清晰了，长期护理保险业也难以有效保障失能群体。因此完善支付政策的第一步，应该是尽快制定出清晰、完整且便于执行的失能等级量化标准，同一个地区的保障对象，才能真正根据失能人员的实际需要配置护理资源。此外，目前为止中国的长期护理保险还局限于对特殊人群的保险，尚未实现“广覆盖”。长期护理保险的保障对象还集中于“重度失能人员”，只有广州、青岛、南通等部分城市将中度失能人员、失智人员纳入到保障范围中，可以说保障对象的范围还是相当狭窄的。

(四)多数试点城市待遇支付水平有限

由于长期护理保险也遵循“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，受各地区经济发展水平与资金筹集规模的限制，大多数试点地区长期护理保险的待遇支付水平有限。长期护理保险基金的支付水平大体上应控制在70%左右的水平。但是目前采取补偿型支付的试点城市中，安庆市、齐齐哈尔市以及青岛城乡居民中部分参保人群的补偿比例仅维持在40%－60%左右，支付限额方面最高也只维持在每人每天100元左右。结合多数城市保障对象局限于“重度失能人员”，显然试点城市的待遇支付水平是无法满足失能人员的实际需求的。

四、我国长期护理保险制度设计和资金归集的发展路径

(一)逐步扩大参保筹资对象覆盖范围

德国、日本以及韩国的长期护理保险基本采取社会保险模式，特点是参保具有强制性，所以可以实现广覆盖，并且遵循保险“大数法则”的原则，具有较强风险共担与互济能力。美国商业保险模式主导下的长期护理保险则本着自愿参保的原则，导致难以覆盖美国多数中低收入群体，参保筹资对象覆盖范围狭窄导致美国长期护理商业保险的整体保费收入有限，随着护理成本与护理需求的上升，保险公司资金偿付压力不断增加，导致长期护理保险资金难以为继。我国长期护理保险应尽量扩大参保筹资范围，在城镇职工长期护理保险资金运行稳定的情况下，进一步覆盖城乡居民，尽可能地将急需长期护理保障的危困人群，如农村失业实地人群、城镇灵活就业人员、农民工等纳入参保范围，从而使广大居民拥有与城镇职工公平参保的机会，增强长期护理保险互助共济、分散风险的能力。

(二)资金筹集向多元化、独立化方向发展

无论是商业保险还是社会保险，长期护理保险都应该是保险性质，而不是福利性质或者救助性质。因此，在资金筹集与待遇支付方面就要严格遵循精算平衡的原则，否则长期护理保险的资金就难以持续稳定地运行。美国公共护理保险计划的性质实际上是救助性质的，个人和单位不必承担保险费用，因而当护理服务需求不断增长，服务成本不断上升时，联邦与各级州政府所面临的财政支出压力就越大，护理救助资金也会面临困境，最终影响了公共护理计划有限的兜底保障作用。德国和日本的长期护理保险都是社会保险性质。由于建立了社会筹资机制，当长期护理保险资金出现收不抵支的情况时，可以通过提高雇主与雇员的缴费标准，调整待遇支付范围与水平等方式来“开源节流”，从而保证长期护理保险资金的持续运行。我国台湾地区采用税收制的资金筹措方式，虽然利于节约征收成本，但支出负担压力大，资金的稳定性与充足性都面临考验。我国在建立长期护理保险制度时，应明确长期护理保险的性质是保险属性而非救助属性，资金的筹集与支付水平要遵循精算平衡原则，适当降低财政补贴额度，从而强化长期护理保险的社会保险属性。

(三)建立统一、科学、量化的失能评定标准与护理等级

目前多数试点城市存在失能等级评定模糊的问题。在等级评定方面，美国与德国是根据国际通用日常生活能力评定，分别定义了六种日常生活活动内容与四种日常活动项目，并根据不同的护理需求划分了不同护理等级，日本介护评估体系一共分为七级，其中最初两个级别为“需要社会性援助”，主要提供简单的家政服务与预防服务，剩余五个级别为“需要介护服务”，根据不同的护理需要设置护理时间。可以看出国外基本量化了不同失能等级人员的护理需求，从而提供针对性的保障。因此，为促进长期护理保险资金的科学配置与有效利用，首先应建议一个科学、量化的失能等级评定标准，准确划分不同护理层次需求的保障对象，再针对不同层次的护理需求划分不同的护理层次，设置相应的待遇支付标准与水平。

(四)规范待遇支付方式，适度提高支付水平

我国长期护理保险的支付形式也包含现金给付和实物给付两种。在现金给付方面，多数试点城市采用了多种复合支付方式。建议可根据不同失能等级、不同服务机构优化复合支付方式，如养老护理机构建议采取按床日定额支付，医疗护理机构可以按病种付费。而轻度的居家护理与社区护理可以统一按比例付费。在服务给付方面，德国、日本以及我国台湾地区都优先考虑居家护理和社区护理，这也是我国长期护理保险发展的一大趋势。一方面居家与社区护理可以减少修建相关养老护理设施的公共支出，节约医疗与养老资源，还可以构建起从家庭到社区再到机构的多层次高效率护理体系。另一方面保障对象在自己熟悉的家庭与辖区接受护理服务，而非陌生且人员密集的医疗、养老或护理机构，有利于其身心疗愈，也可以增进家庭成员与社区邻里间的感情。

作者:葛旻书 单位:中国人民大学财政金融学院