长期护理保险制度国际比较浅析

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［提要］人口老龄化是经济社会发展到一定程度的必然现象。为了满足老年人的护理需求，英国、德国、美国、新加坡等发达国家实施各具特色的长期护理保险制度。本文通过简单介绍以上国家长期护理保险制度实施情况，比较分析具体制度方面的内容，总结其经验启示，希望对解决我国长期护理保险部分试点城市实施中出现的问题有所裨益。

关键词：长期护理保险；国际经验；启示

世界卫生组织对于老龄化社会的标准是“一国人口总数中7%以上的人口年龄在65岁以上，或者10%以上的人口年龄在60岁以上，就代表这个国家进入了老龄化社会”。根据全国第七次人口普查公报统计，我国60岁及以上人口有2.64亿人，占到总人口的18.70%，其中65岁及以上人口为1.91亿人，占到总人口的13.50%。随着老年人口的增多，失能、半失能老人也随之增加。李志宏提出，预计到2030年，失能老人人口数将达到6，168万人。目前，居家养老仍是大多数人的主流选择。然而家庭户规模自1982年开始逐年下降，一直到2020年第七次人口普查的2.62人/户；再者在传统家庭分工下，“男主外、女主内”，但随着时代发展以及女性自我意识的觉醒，女性就业率逐步提高。家庭人口的减少以及女性社会参与程度的提高导致家庭在养老方面功能的弱化。老龄人口的增多、失能老人人数的增加以及家庭功能的弱化，导致老年人庞大的长期护理需求问题急需解决，建立法定的、统一的长期护理保险迫在眉睫。然而，我国的老年长期护理保险还在摸索阶段，虽然在部分城市进行试点，但并未形成完整、全面的制度体系。而国外很多国家自20世纪以来，陆续建立了长期护理保险制度，实施后也经过了一系列的制度改革，对我国实施长期护理保险制度有可借鉴之处。本文选择英国、德国、美国、新加坡四个国家，简单介绍这四个发达国家长期护理保险制度的具体制度内容，并加以比较分析。在此基础上，分析我国第一批长期护理保险制度试点城市的现状，进而总结国际上在长期护理保险方面带来的启示。

一、国外长期护理保障制度实践

（一）英国。英国于1975年实施长期护理津贴计划。英国在1991年颁布《社区照护白皮书》，逐步完善老年长期护理服务体系。英国地方政府的社会事务部门对长期护理服务的具体事务进行管理。当有需求的公民申请长期护理服务时，社会事务部门会对其进行相当严格的资格认定，并评估申请人的护理需求能否达到可获得服务的标准，以及匹配具体的服务等级。如果有更高层次的护理需求，公民可以自行购买商业护理保险服务，不过这是无法得到政府的资金支持的。作为福利国家，英国的长期护理保险制度主要是由国家主办、政府通过财政税收买单，充分体现了福利国家的理念。

（二）德国。德国于1994年发布《护理保险法》，该法案规定所有德国公民应依法强制参加护理保险。德国的护理保险是一项独立的社会保险制度。德国的长期护理保险覆盖全民，通过三方（国家、企业、个人）进行筹资，并且实施现收现付制度。其筹资与收入相关，是收入的固定比例，但给付待遇只依据评估后的护理级别来确定，和缴费多少不相关，并且为失业者和无收入者免费投保。在德国，能享受长期护理保险制度待遇的主要是老年人，体现出年轻人向老年人的再分配。德国长期护理保险制度的服务包括居家护理和住院护理。在公民提出护理申请后，由医疗观察委员会对其进行护理分级，以此来确定保险支付标准。

（三）美国。美国是实施商业长期护理保险制度的典型国家。美国长期护理服务发展的起步主要源自1965年建立医疗保险计划和医疗救助计划制度，针对的主要是特殊人群，如残疾人、中低收入老年人的长期照护问题。美国于1988年出台的《长期护理保险示范法案》，明确了商业长期护理保险制度中各主体的权利与义务，确立了长期护理保险的基本条款。美国的商业长期护理保险在实施中形成了多样化的产品，可以针对老年人不同的护理需求实施不同的护理计划。服务项目方面，不仅包括医疗护理，还可以选择居家护理、成人日托中心等各类服务；在给付方式上，受益者可以选择单日固定费用、单日费用赔付上限或者纯现金赔付等形式。美国给予商业护理保险一定的税收政策支持，因此美国的商业护理保险发展得相当完善。

（四）新加坡。新加坡政府于2020年实施“乐龄健保计划”，购买护理保险的资金来源于全国医疗储蓄计划中个人医疗储蓄账户，并且委托商业保险公司具体运作，规定个人在40岁时自动注册加入该计划。在该计划中，女性缴费比男性高。新加坡政府在2020年开始推行终身护理保险计划，针对的是所有年满30岁的新加坡公民，要求强制参保，并且不能退保。新加坡的长期护理保险采用公私合作的模式，政府负责总体管理，商业保险公司负责定价、销售等具体运营行为，这样大大提高了运营效率，也在一定程度上节约了行政成本。保险公司也可以开发补充型长期护理保险产品，个人可以自由选择。而且政府会对社会弱势群体的长期护理服务进行补贴。

二、中国长期护理保险试点现状分析

（一）法律保障不充分。人力资源和社会保障部在2016年6月正式印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选取青岛市、广州市、上海市等15个试点城市，开启长期护理保险的探索之路。2020年9月，国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，意见中又新增14个试点城市。然而，已有的政策文件多停留在探索建立长期护理保险制度、开展和扩大长期护理保险制度试点层面，具体关于覆盖范围、筹资来源、待遇给付等方面缺乏统一的规定，各地呈现出“碎片化”特征。

（二）保障人群广泛但仍存在漏洞。确定覆盖范围是推行长期护理保险制度的前提条件。从第一批的试点城市来看，保障人群仅包含职工医保参保者的长期护理保险试点地区占大多数，忽略了城乡居民医保参保者，只有少数（六个）试点地区保障到城乡居民医保参保者。然而随着我国人口老龄化城乡倒置情况的发展，广大农村失能老人的护理需求大大增加，农村更加迫切地需要建立长期护理保险制度来抵抗失能的风险。因此，长期护理保险制度的保障人群要覆盖到城乡居民。另外，还应该关注非当地户口又非当地城镇职工的失能人员的护理保障，这类人员通常出现在经济发达的大城市。因为长期护理保险给付多是以提供护理服务为主，这样就导致这类失能人员只能回到其户口所在地接受保障，明显不太现实，因此这成为另一个需要关注并解决的问题。

（三）筹资机制有待进一步完善1、筹资渠道较为单一、且过度依赖医保基金。从试点城市的实践来看，尽管一些城市在试点实践过程中探索多渠道筹资，并且在文件中规定长期护理保险基金由个人缴费、企业缴费和财政补助三方负担。但在实际中，大部分的城市个人以及单位均未缴费，而且只有少数城市明确支持财政补贴。这表明在长期护理保险筹资过程中，各筹资主体的责任并未真正明确，以哪些渠道为主要筹资方式、哪些渠道为补充筹资方式，并未真正理清。长期护理保险的15个试点城市都将划转医疗保险基金作为主要筹资渠道。虽然我国医疗基金经过前期发展和完善有了一定的基金结余，但问题是医疗保险基金能否一直保持结余状态，这是关乎长期护理保险基金来源的可靠性问题。2、地区之间筹资标准不同。筹资标准是否合理，影响到长期护理保险制度能否持续健康发展，影响到社会公平正义。试点实践中，各地筹资标准不同：一方面各试点规定的保障人群不尽相同；另一方面各试点规定的缴费金额和比例都不相同，因此导致各地区的长期护理保险筹资的差距较大。以固定金额筹资的城市为例，重庆的筹资额（150元）是安庆筹资额（30元）的5倍，尽管有经济发展水平差异的因素存在，但是不同试点城市之间如此大的筹资差别必然会导致长期护理保险的保障水平、保障质量和保障范围的不同。长此以往，就会在试点地区最终成型，并且带来严重的碎片化，不利于建立全国范围的长期护理保险制度。

（四）待遇给付水平受限。大部分试点城市的长期护理保险，通过现金补偿、提供服务以及混合给付的方式进行待遇给付；但无论采用哪种方式进行给付，给付标准各不相同，部分城市是根据人群划分确定支付的标准，部分城市是根据护理形式来制定给付标准。从试点城市待遇给付的比较来看，水平并不算高。长期护理保险给付水平直接关系失能风险的化解程度，进而影响居民对该制度的认可度。长期护理保险给付水平深受筹资机制的影响，而多元化、可持续的筹资机制还未形成，势必会造成长期护理保险给付水平的受限。另外，目前部分城市对居家护理的给付呈现较少的支持，仅仅有少数的试点城市对居家护理的给付水平高于机构护理。提高居家护理者的待遇水平不仅能满足其居家护理的愿望，而且能减轻制度的成本。因此，在完善长期护理保险筹资机制的前提下，应适度提升待遇给付水平，并且重视居家护理。

三、启示

（一）完善顶层设计，充分发挥政府作用。第一，从国外长期护理保险制度实践经验来看，多数国家都立法先行，以法律来规范长期护理保险制度的运行机制，有法可依地让这些国家的老年长期护理制度相对顺利地步入正轨。因此，我国应当建立统一完善的长期护理保险法，涵盖到方方面面：如覆盖人群、基金筹资机制、评估失能标准、护理服务行业的法规等。第二，为分散护理风险，实现责任共担，必须进行多渠道社会化筹资并逐步实现筹资独立。美国以商业长期护理保险为主，但是美国的医疗保险计划、医疗救助计划的资金来源都在一定程度上体现了政府责任。由此可见，无论哪种形式的长期护理保险，在筹资中，政府都承担了相应的责任，财政支持对一项制度的运行必不可少。因此，我国长期护理保险制度筹集资金时，可采用德国长期护理保险的筹资方式———三方（政府、企业和个人）按一定比例共同负担。

（二）社会保险与商业保险结合。我国建立社会保险制度已有多年，积累了一定的实施经验，所以实施长期护理社会保险显然更适合我国。而且，长期护理社会保险覆盖全部国民，倾向责任共担、互助共济，政府财政负担相对福利型国家要小。因此，长期护理社会保险可作为我国长期护理制度的主体。我国暂未形成如美国一般完善的商业保险市场环境，且商业护理保险显然是针对护理需求多样且能负担起的人群，不能解决中低收入的老年人照护需求问题，所以商业护理保险可以作为补充。社会护理保险和商业护理保险结合，可以满足不同人群的需求，覆盖更多的人群。

（三）优先考虑居家护理与实物给付。国际长期护理保险实践中证明，居家护理相对机构护理等服务形式，可以节约一定的运行成本。而且失能老人更熟悉家中的环境，居家进行护理可以更好满足老年人的情感需求等问题，再者花费相对较少。另外，实物给付更有针对性，可以提供给老年人需要的护理服务，合理利用护理资源，更能得到有效的护理效果，而且还能免于现金给付带来的家属纠纷问题。

作者:高晓婕 单位:首都经济贸易大学劳动经济学院