城乡居民基本医疗保险制度的改革

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摘要:目的通过对博兴县当地城乡居民基本医疗保险制度的改革情况进行调查，以期从博兴县的改革过程去发现问题，为今后的制度变革提供政策建议。方法通过实地调研收集相关资料，对博兴县整合情况进行综合分析。结果居民筹资标准逐年提高、保障范围扩大、监管力度加大、统筹层次提高。但存在管理体制不顺畅、迫切需要顶层设计、新型农村合作医疗报销待遇降低以及医疗资源配置不均衡等问题。结论需理顺医疗保险管理体制、加大国家资金投入和政策保障力度、均衡城乡医疗资源配置、加强医疗保险监管来完善医疗保险制度。

关键词:城乡居民基本医疗保险制度;制度改革;监管

新中国成立以来，为了满足广大人民群众日益增长的基本医疗卫生需求，我国逐步建立起城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度。但这两项制度分属于不同的部门，其筹资和保障水平都存在较大差距。随着社会经济的发展，这种城乡二元分割的居民基本医疗保险体系所带来的医疗保障不平等、总体规划水平低、经办机构和信息平台的重复建设等问题日益突出，不利于医疗保险制度的高质量发展。2016年，国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》（国发〔2016〕3号），要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）制度。为了实现人民权益和福祉的共享，湖南省博兴县人民政府响应意见要求，全面启动了整合工作。

1主要做法

1.1整合职能、机构、编制、人员、资产、档案

以博兴县为例，该县的人力资源和社会保障部门是当地居民基本医疗保险的相关责任部门。在整合职能的过程中，原先隶属于新农合的相关工作人员将由相关责任部门统一进行管理。同时将新农合涉及的档案、资产等相关材料也由县人力资源和社会保障部门统一部署，原来的工作人员仍然继续承担相应的工作内容和职责。

1.2城镇居民医保基金与新农合基金统筹整合

通过设立居民基本医疗保险基金，将原先的基金进行合并统一规划，把当前县卫生健康部门新农合基金管理的文件、资金报告、基金报表、基金结余等转移到县人力资源和社会保障部门。特别是针对新农合保险基金的转移工作开展实时监督，将基金统筹合并为居民基本医保专户，由县财政部门对账户进行统一管理。从资金补贴渠道、保险资金补贴流程进行专门制度安排。

1.3整合信息系统

按照统一标准的要求，实现资源共享，对城镇居民基本医疗保险和新农合进行数据集成处理，并通过信息管理系统建立起覆盖城乡居民医疗保险信息的数据网。同时增加资本投资，以确保信息管理系统实现优化升级，并以此为基础建立起诊疗项目完备、药品内容详尽、服务范围清晰和参保人员全覆盖的数据资料库，实现与各机构和指定医疗机构的信息系统网络集成。对参保人员的信息进行检查清理，纠正不正确的数据，剔除重复人员的名单；并通过大力推进社会保障卡的发行与使用，逐步实现线上支付和持卡结算。

1.4整合基本医疗保险制度

首先，居民基本医疗保险基金在长沙市统筹协调下，即在保险范围和项目、缴费标准、待遇、资金管理、流程、信息管理6个方面达成统一。同时，通过动态调整机制，确保总体效益维持在不低于整合前的正常水平。其次，建立普通门诊统筹制度，将各级医疗机构基金支付比例进行调整，从而引导患者根据自身患病情况选择不同的医疗机构就医。最后，将保险待遇水平与个人缴费情况进行挂钩，从而提高居民持续参保的积极性。同时，做好保险与制度的有效衔接，通过信息共享的方式，将全省范围内的诊疗服务项目目录、服务具体内容、药品相关信息做到公开透明。制定基金监督管理办法，其中基金预算与决算都需交由市政府批准，基金的收支情况与经营活动则由县人力资源和社会保障部门开展监管。

2改革成效

2014年4月，博兴县将新农合与城镇居民医保正式进行改革整合，城乡居民基本医保即刻启动，并于2015年正式并轨运行。整合后，城乡居民基本医保主要取得了以下成效。

2.1居民筹资标准逐年提高

制度整合之前，城乡居民基本医保按每人每年80元缴纳，整合后每人每年支付190元，相对应的政府补助标准也从每年的320元提升至450元。

2.2统一医保目录，保障范围扩大

当城乡居民医保药品目录和医疗服务目录整合之后，医保保障范围较整合前逐步扩大，特别是对身患重大疾病的患者，需要部分特殊用药的报销范围扩大，保障水平得到提高。

2.3统一定点管理，监管力度加大

取消了定点医疗机构审批程序，通过签订服务协议的方式，对定点医疗机构实施统一管理。这样既加强了对定点医疗机构的监管，也通过协议的形式对医疗机构建立考核评定和动态的准入退出机制。

2.4统一基金管理，统筹层次提高

城乡居民基本医保经过整合，在基金财务、基金预决算管理等方面逐步推行统一的支付制度。2014年起，博兴县结合基金预算管理对5家公立医院实施总额控制。2017年8月起，在县和市级的公立和民营医院实施按病种分组付费管理。2018年起，城乡居民基本医保在全市范围内实行满收满支管理模式，以此提高基金的统筹能力和水平，增强抵御风险的能力。

3存在问题

3.1居民医保城乡统筹后管理体制不顺畅

随着《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的出台，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民基本医保制度。城乡整合有了国家层面的指导，这项工作由地方探索进入整体全面推进阶段，各地城乡统筹工作推进力度更大，截至2016年底，全国除西藏外（30个省区、市）均已出台文件对整合制度作出的规划部署。然而鉴于我国城乡二元经济体制特征，新农合及城镇居民基本医疗保险设立之初，就由不同部门管理和运营。人力资源和社会保障部是城镇居民基本医疗保险的主要职能部门，而新农合的主管部门是原国家卫生计生委，可以发现不同的医疗保障属于不同的部门分管。城镇居民基本医疗保险与新农合整合后，在实际运行过程中大多数省市都自发将合并后的城乡居民基本医保归于人力资源和社会保障部门主管，这往往容易引发管理不精准的问题。以博兴县为例，原有城镇居民基本医疗保险和新农合由区、县为单位统筹，整合后原则上实行市（地）级统筹，在覆盖范围、筹资政策、待遇水平、医保目录、基金管理和统筹层次等要素设计上存在明显差异，面临统筹后管理体制不顺畅等方面的争议。

3.2城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计

针对居民基本医保制度的统筹问题，目前还没有专门的制度安排，这就导致当前统筹工作也只是在局部范围的尝试和攻坚，没有顶层的制度设计，目前还缺乏一个国家统筹的基本医疗保险制度，特别是当前各地的城乡统筹方式、政策设计等方面没有规范化、标准化。

3.3整合后新农合报销待遇降低

据调查，城乡居民医保整合之前，新农合用户的床位费按要求需全部纳入其报销范围，整合后要求床位费按医院级别报销。以一级医疗机构为例，整合前新农合按25元标准的80%报销，参合人员可以报销20元；整合后每天床位费只能报销10元，参合人员住院将比以往每天多负担10元。与整合前新农合制度相比，门诊慢性病患者自付费用增幅较大，特别是需要做血液透析的尿毒症患者以及身患恶性肿瘤需要化疗的病患，有效补偿比由过去的70%下降到了不足50%。

3.4医疗资源配置不均衡

医疗资源的配置不仅要考虑其资本的筹集和资金的管理，还要考虑人们选择在哪里看病，能够享受到什么水平的医疗服务。由于历史原因，我国医疗资源在城乡、区域之间分配不均的现象屡见不鲜。无论是医疗设备还是医护人员，都主要集中在经济相对发达的大城市和省会城市。相较经济发展水平较低的农村地区，无论是人员、资金、设备，其供给都相对不足。而大医院有更多的机会得到提升和锻炼，这导致高学历、高职称、高水平的医务人员倾向于留在大城市；愿意留在农村基层医院的大多是专科及以下人员，甚至在一些农村地区从事医疗卫生健康工作的相关人员是没有职称的。由此造成民众对相关基层医疗卫生机构缺乏信任，从而严重制约当地医疗卫生事业的健康发展，导致农村地区医疗卫生机构设施愈发落后，高质量供给严重不足，大大加剧了农民看病治疗的难度。

4建议

4.1加强医疗保险顶层设计，理顺医疗保险管理体制

2020年2月印发的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）（以下简称《意见》）为标志，我国正式步入以全面建成中国特色医疗保障制度为目标的深化改革阶段。中央出台科学的顶层设计，为全面深化医保改革提供了行动指南[1]。然而医疗保障管理体制虽然已经统一，但因医保涉及医疗、医药等行业，相关职责的划分在部门之间仍然存在着分歧[2]。建立一个全国统一的医保经办机制是确保医保制度规范、有序高效运行的必要条件。如何实现城乡居民基本医保高质量发展，保证城乡居民基本医保制度高效运转，急需中央出台统一的顶层制度设计，对城乡居民基本医保统筹的管理体制、制度模式和经办机构等方面进行规范，明确具体的整合方案与路线，充分考虑医疗保险制度的易衔接和可持续性。同时理顺中央和地方的医疗保险管理体制，将原本分散的相关职能整合到一个部门，并通过建立“大部制”管理体制[3]，形成上下畅通的统筹工作运行机制，使得城乡统筹工作在同一体系中运行，减轻基层的工作难度和负担。

4.2加大国家资金投入和政策保障力度，确保整合后待遇不缩水

整合后，博兴县实施城乡居民基本医疗保险，与其他地区居民医疗保险待遇提高不同的是整合前新农合参保人员住院费用提高且门诊慢性病患者自付费用增幅较大，这可能是由于城乡居民基本医保统筹工作仍在完善过程中，相关制度制定考虑不到位所导致的。以门诊慢性病为例，整合前，根据新农合相关规定，重大慢性病门诊赔偿比例为50％，以参合家庭为单位，最高额度为5000元。根据整合后的慢性病综合管理办法相关规定，对身患甲类疾病的参保患者不设限额，身患乙类疾病的患者年限额2500元（2种疾病限额5000元），超过限额的部分（200元）按50%的比例支付。由此可以看出，整合后患有乙类疾病的新农合参保人员的医保待遇封顶线由5000元下降到2500元，并且增加了起付线，必然会导致部分门诊慢性病患者自付费用增加。医保统筹想要确保整合后待遇不缩水，就要在制定相关制度时坚持“报销就高不就低、用药就宽不就窄、目录就宽不就窄”原则，但这势必会给县医保基金支付带来巨大压力，需要国家加大资金投入和政策保障力度。一是加大资金投入力度，提高政府补贴标准，严格执行预算法等法律法规，加强动态调整机制建设，提高资金使用的科学性和有效性。二是深化支付方式改革，采取多样化、个性化的医疗保险支付方式，让患者可以根据自己的需求和实际情况去选择按人头付费、按床日付费等多种形式的支付方式，并找到每种支付方式的适用领域和边界，从而提高基本医保管理水平，实现医保基金的可持续、平衡发展。三是进一步提高医保统筹层次，积极探索由市级统筹向省级统筹转变的路径和盘活省内居民基本医保基金的方式，减少部分地区医保基金结余、部分地区基金透支的情况，促进地区公平。

4.3加大基层医疗机构的扶持力度，均衡城乡医疗资源配置

目前，我国医疗卫生机构主要有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县市级大医院等。从近几年博兴县城乡居民就诊情况看，他们更倾向于到县医院甚至是市级大医院就诊，这既加重了百姓“看病难、看病贵”，又造成大医院医疗资源紧张而基层医院无人前往的尴尬局面，对我国基层医疗机构的健康发展造成了严重影响。而城乡居民基本医保制度的统筹从一定程度上会促使这种局面的形成。解决这类问题的根本在于实现城乡医疗资源的均衡配置，一是政府要加大对基层医疗机构的财政支持力度，使基层医疗机构能够获得更多的医疗资源，从而更新医疗设备，解决设备落后的问题，优化其硬件环境；二是政府要出台适当向基层医疗机构倾斜的政策，积极引导、吸引高学历、高职称、有丰富经验的医护人员向基层医疗机构倾斜，提高老百姓对基层医疗工作人员的信任度；三是建立医联体，提高分级诊疗的实施效果。分级诊疗能够促使医疗卫生资源实现最优配置，符合当前国情。然而实施一段时间后的效果却没有预期明显[5]，原因在于基层医疗服务水平并不能完全满足百姓的就医需求。由此在一定的区域范围内，建立医联体，由区域内三级医院组织牵头，其他二级医院、基层医院共同联合，通过双向转诊、技术指导和人员培训等方式实现医疗业务资源的有效整合，从而结成利益责任共担的医疗联合体，让患者在医疗联合体中享受基层医疗机构和大型医疗的双向转诊，使得患者能够根据自己的情况获得优质精准的诊疗服务，让患者在基层医疗机构就诊也没有后顾之忧，促进分级诊疗制度真正落地[5]。

4.4加快医疗保险监管立法，健全医疗保险监管机制

2021年国务院颁布了我国首部医保基金监管的法律法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》。在这部法规出台之前，我国并没有建立国家层面的医保基金监管体系，地方层面也只有少数省份出台了医保基金监督管理办法[6]。监管立法的长期滞后给地方对医保违法行为开展调查、界定、处罚等工作带来诸多不便和困难，因此各地方政府应在法规的指导下因地制宜地推出条例实施细则，加快国家层面法规落地，指导地方医保基金监管工作。另外，健全医疗保险监管机制也是医疗保险监管中非常重要的一环：一是建立专门的监管组织和机构，通过国家医保局推动各级人民政府将打击骗保工作纳入相关工作考核之中，通过加强领导、统一部署、协调推进的方式，进一步确定各级医保部门基金的实际监管责任，积极推动资源力量向执法监管一线倾斜，以确保工作落到实处。给予医保基金监管组织和机构开展监管工作所必要的立案权、调查权和处罚权等权限，并组建涵盖社会保障、保险、财会、医药、信息技术等相关专业人才的医保基金监督队伍，对于保证医保基金监管工作的有序高效运行至关重要[7]。二是建立科学的监管信息管理系统。充分利用先进的信息技术手段研发监管信息管理系统，积极推进职能审核和实时监控，对于医保基金中存在的“跑冒滴漏”疑点展开针对性的追踪和监管，以数字化建设为主要发展方向，通过搭建信息管理平台，促进人力资源和社会保障部门、卫生健康委、公安、商业保险公司等之间实现信息的共享，并运用数据分析和信息监测手段，为监管工作提供信息保障，从而达到严格控制医疗费用不合理增长的目的。同时还可以依托医保基金监管信息管理系统，建立医疗人员电子信用档案，实行处方、医嘱等信息上传，实时了解医疗机构和工作人员是否存在违法违规行为，从而对医疗人员和机构开展有效监督。

参考文献

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[2]鲁全.中国医疗保险管理体制变革研究：府际关系的视角[J].中国行政管理，2022（2）：77-82.

[3]杨红燕，马珺.省直管县财政体制、居民医保统筹与医疗服务利用公平——基于宏微观数据的考察[J].社会保障研究，2022（5）：42-54.

[4]孙淑云，郎杰燕.中国城乡医保“碎片化”建制的路径依赖及其突破之道[J].中国行政管理，2018（10）：73-77.

[5]封进，吕思诺，王贞.医疗资源共享与患者就医选择——对我国医疗联合体建设的政策评估[J].管理世界，2022，38（10）：144-158，173.

[6]孙树学，蒋晓庆，李维昊，等.松散型医联体赋能基层医疗服务体系——组织竞合、政策激励与动态能力提升[J].公共管理学报，2021，18（3）：139-151，175.

[7]顾海，吴迪.“十四五”时期基本医疗保障制度高质量发展的基本内涵与战略构想[J].管理世界，2021，37（9）：158-167.

作者:刘紫萱 黄若岚 单位:湖南农业大学 昆士兰大学