长期照护保险制度建构路径分析

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作为全球唯一一个老年人口超过1亿的国家，与其它老龄化国家相似，我国也处在高速老龄化过程中，预计到2015年，每百人中老年人口数将达16人，老年人口总规模约为2.21亿。与此相伴的，失能、半失能老人也在快速增长，至“十二五”期末，老年人口中将约有4000多万即19%以上的老年人需要不同形式的长期照护，较“十一五”增长了700万人。在新医改背景下，面临“未富先老”的挑战。一方面老年疾病慢性化的趋势及所带来的医疗费用的增长，“四二一”及“核心”家庭的普及，以家庭为基础的照护功能已日益衰弱，这一连串现象，扩大了对照护需求;另一方面社会性的养老护理机构设施严重不足，远远不能满足市场需要，而商业性的服务市场价格偏高的现象，大多数老年人目前还不具备完全借助商业化运作来满足照护服务需求的经济承受力，老年人照护问题日益突出。目前我国尚未建立完整的长期照护体系，长期照护服务主要通过两种渠道，一是采取社会福利的方式，由各级地方政府主导的老年养老机构提供服务或养老补贴，在过去数十年中，该方式承担了部分照护服务功能，但由于其提供服务对象、服务内容水平的局限性，社会福利用于照护需求给付所带来的财政负担的压力，不具备全面推广的普遍性;二是依靠商业性长期护理保险产品提供保障，2005年由国泰人寿推出国内首款以长期护理为主的商业保险，随后中国人寿、太平洋、泰康等保险公司也相继推出产品，但整体起步较晚，市场上产品的选择性及竞争性都相对有限。

文献中讨论的议题多是围绕长期照护政策的跨国研究，例如刘燕斌、赵永生对德国、日本及美国的长期照护保险制度构架进行比较①，陈晓安分析了国外护理保险制度中公私合作的模式②;此外，针对长期照护需求与筹资研究，彭荣基于马尔科夫模型测算出老年人口数和老年人口护理总费用均呈上升趋势③，刘金涛提出老年长期护理保险筹资机制是以个人缴付+企业缴付+政府财政补贴为基本架构④;近年也有涉及长期照护保险模式选择，王玉玫提出采取强制的社会保险和自愿的补充商业保险相结合的形式⑤，荆涛提出建立有中国特色的长期照护保险分三步走的模式设想⑥。从现有的研究态势看，关于长期照护保险制度研究较多是在借鉴国外经验的基础上涉及宏观层面的探讨，或仅仅从单一角度对长期照护保险进行分析。因此，本文试图通过对长期照护保险制度完整框架的具体构建，在对长期照护保险基金财务平衡测算的基础上，提出长期照护保险发展的政策取向。

我国长期照护保险的制度构建

(一)保险定位

相关研究及理论均指出长期照护的范围已经超出医疗服务的范围，应为社会照护和医疗照顾的结合，单纯利用商业保险形式予以保障，有其瓶颈，主要在于:一方面随着健康服务费用的增加，投保者的寿命延长，导致此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对照护持续期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系和满足老年人对于长期照护普遍性的需求。另一方面作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险。因此，亟须协调社会资源，以普及式社会保险方式为主导，使其既具有“社会性”又具有“保险性”。在具体建构中，形成以“由政府主导的基本长期照护保险制度”、“商业性的有效补充”以及“个人家庭有力支撑”的三层次保障模式。

(二)保险对象

在已实施长期照护保险的国家中，其纳保对象及给付对象各有差异，主要体现在是否采取全民纳保还是部分纳保，对于投保人是否在年龄上设置限制。鉴于越晚纳入保障体系的人口，越属于经济弱势群体，照护需求愈加迫切，依据大数法则分摊原理亦合适采取全民纳保。但我国现行社会保险体系仍然是城乡二元结构，考虑到制度衔接性、操作性以及财务的可行性，可沿用旧制的划分口径，采取城镇居民与农村居民分别给付，均纳入保障范围。

(三)保险需求的认定及给付内容

1．照护需求认定

依据照护需求的认定保险给付，对此口径的划分，各国存在一定差异，日本仅针对40－64岁有特定疾病需求及65岁以上老人，德国、荷兰定为于全民，韩国主要针对65岁以上失能老人，若采取全民给付对于财务平衡具有较高的要求。此外长期照护风险随着年龄的增长而提高，风险具有集中化特点，考虑到财务的负担与个人缴费的平衡，应借鉴日韩模式，主要以60或65岁以上有照护需求的老人为保障对象，同时也涉及部分60或65岁以下有特殊疾病风险、身心障碍者的特定群体。

2．给付方式及项目

针对给付方式的确定，国际上较为一致，均采取现金与实物结合模式且以实物给付为主。若是以现金给付为主，势必导致一部分家庭虽然领取现金却不一定用于照护支出，被认为是“以家庭作为承担照护的主体”，由此带来个人及家庭的身心负担，难以保证照护的品质，也不利于带动长期照护服务产业扩大与发展。对此，我国宜以实物给付为主，现金给付为辅的多元给付方式满足不同的照护需要，服务项目上采取机构照护、居家照护与社区照护三种方式。就国际经验可知，每个国家在长期照护保险发展的早期均以机构照护为主，随着照护需求增长，机构模式难以满足，成本日益提升，失能老人更乐意追求独立自主的生活目标，照护模式的发展转向居家或社区照护，以实现“就地老化”，因此多元化的居家照护与社区照护应作为发展重点。

3．给付等级与标准

给付等级与标准的认定应遵循满足基本照护需求的同时又具备可负担性的原则。通行的方法是在日常生活行为功能(ADL)和工具性日常生活行为功能(IADL)指标的基础上，依据长照服务的需求数、需求量、国民的身体状况与需求人力的推估分别设计相应的评估指标以此确认给付等级与标准，例如日本编制了“介护需求评分表”设立七个等级，荷兰采用世界卫生组织的“功能、失能与健康国际分类表”对100多项内容进行评估。我国在规划相应的给付等级时，应脱离传统对于ADL与IADL的单一指标的考虑而迈向包含生理、心理、病理的综合性评估。通过对大量样本的调查，评估相关护理、养老机构经营成本、成本结构，针对不同被保险人的照护水平予以估测，设立具有级差性的给付标准，同时约定相应的给付上限，超过的部分由被保险人自负。

(四)保险财务

1．筹资模式

目前社会保险基金筹资模式主要有三:现收先付制、个人账户制及部分积累制。我国现有的医疗保险主要采取个人账户与社会统筹相结合的部分积累制，但仅个人账户遵循积累制，社会统筹部分仍采取现收现付制。对于长期照护保险筹资模式现阶段宜定位于现收现付制，这也是目前国际上各国所采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理较容易，长期照护保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本、费用数据尚未充分，未来健康趋势掌握不足的情况下，追求长期的平衡，精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时长期照护保险的风险有别于医疗风险及养老风险，并不存在风险发生的必然性，在精算数据不稳定的情况下，采取个人账户积累，会带来投保者尤其是年轻投保者的反弹。因此，前期采取现收先付模式，三至五年进行精算调整，待时间成熟再向积累制过渡。

2．财务分担

考虑到保费负担公平性、社会共济性及政府责任等因素，保费的征收应采取个人、企业及政府三方共同负担的方式，在负担比例分配方面，既要体现个人与政府的责任又要实现负担合理化。为兼顾使用者付费与个人公平性考量，避免出现过渡消耗照护资源的无效性，对支付部分应有个人部分负担的设计，但不宜过高，可以考虑按照固定比例或者累进比例方式进行操作。

长期照护保险基金财务平衡分析

(一)模型构建

本文拟以粗估法并结合ILO①模型为基础，参考陈韬(2007)②、李镒冲(2010)③、刘金滔(2011)④的方法，以单个参保者为研究对象，考虑经济发展、人口因素等影响，依据“以支定收，收支平衡、略有结余、合理增长”的原则，对长期照护保险基金的财务平衡进行测算。

(二)财务平衡分析

1．参数假定长期照护保险收支平衡的测算受到诸多因素的影响，相关数据的不稳定、不规律均会影响测算的复杂性和可靠性，为了提高测算可行性，对现有模型参数进行适当简化，基于城乡二元结构的分布，本模型以城镇人口为统计口径，暂不考虑乡村人口及非就业人口。就收入模型而言，由于离退休职工不需要缴纳保费，缴费对象定为城镇在岗职工，假设保险投保率为100%，保险费率习惯上采用人均工资为基数进行征缴，相关人口及平均工资数据来源依据《2011中国统计年鉴》。以一般文献对于长期工资设定的平均增长率约为4%－6%，结合我国整体经济趋势及GDP增长速度，随着经济体制的完善相应的工资增长速度应有所放缓⑤，假设2010－2015工资增长率为6%，2015－2020工资增长率为5%，2020－2030工资增长率为4%，暂不考虑投资收益的影响。就支出模型测算进行适当假设:

首先，按照国际通行指标，主要通过ADL及IADL两个指标来反映老年人衣、食、住、行及个人卫生等基本活动及自我照顾能力，利用分级或计分方式评定为“轻度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年发币的《2010年全国城乡失能老年人状况研究》调查数据，预测2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%。完全失能老年人中，“轻度”、“中度”及“重度”的比例分别为84.3%、5.1%和10.6%(见表1)。其次，对长期照护服务的收费全国并没有统一规定，部分地区依据一般护理、半护理及全护理三种水平实施不同收费标准②，例如深圳标准为350元、700元及1100元(以月为单位，下同)，天津240元、480元、900元，重庆300元、400元、800元;或者各地并没统一指导标准，例如北京地区敬老院的护理费用300－1800元间，福利院的180－1050元不等;武汉市自理老人护理费200元，介助、介护300～1500元;石家庄市介助、介护护理费用从400～880元不等，专护达1800元以上③。整体而言，一般依据按评估后的护理等级收取相应的护理费用，300～1800元不等，每一等级间约相差200～300元，公办福利性养老机构收费相较于一般私营或民营养老机构偏低。因此，依据不同经济发展地区存在一定差异，在现有资料的基础上参考各地区医院分级护理标准对照护费用的核算设定高、中、低三个方案(见表2)。长期的护理费用需求预测选取朱铭来(2009)④，宋占军(2012)⑤对2010－2030间我国长期护理总费用预测水平的中值⑥，取其费用增长率的变化为本文测算基础。第三，给付方式采取实物给付为主，现金给付为辅，对于轻度失能和中度失能主要采取居家照护方式，重度失能主要采取机构照护方式。平均成本以照护费用量化表示，暂不考虑其他或间接成本。最后，假设按照2个月的费率水平计提最低风险准备金。目前我国社会医疗保险管理机构的管理费由财政预算列支，不从基金里给付，故同操作处理，其它支出所占比例较小暂不考虑。

2．测算与分析

将上述参数代入公式(4)，按照收支平衡原则，暂不考虑起付线水平，以2010年为测算点，估算出短期(1年)的长期照护保险费率(见表3)。依据我国2010年城镇人口、收入水平、失能率等相关数据测算出，短期内长期照护保险费率低值、中值及高值的费率(保费占工资所得的比例，下同)分别为0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出约为13－26元即可满足短期照护平衡需要。若考虑起付线、投保人与企业保费分担比例(r3)，以及财政补贴的部分(m)，鉴于世界各国政府负担比率10%－25%之间，依据公式(1)与公式(2)，结合保费负担的公平性与可行性，提出三种分配比例方案对上述结果进行进一步修正(见表4)。

方案一:保费负担比率基本同城镇职工医疗保险负担比例，此模式便于相关制度的衔接与操作，但该方式下企业负担程度较重，有可能出现负担成本的转嫁;方案二:参照德国模式，个人与企业负担一致，较好地平衡了劳资双方全责关系;方案三:强化投保人个人责任，同时也突出了政府的支持，财政的可负担性应作为主要考量。根据估算的结果，个人负担(含自负部分)介于0.1%－0.46%，企业负担介于0.1%－0.47%，政府负担介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付压力。我国现有的社会保险仅实现省级统筹，因此各地区可依据自身状况，调整三者的关系及起付线标准，政府负担部分亦可在中央与地方之间分配，当基金收不抵支的时候，通过降低基金账户支付比例，提高起付线来减少基金支出，以此维系基金平衡。从国际经验看，以保险费占国民收入比率来衡量的长期照护保险费率介于0.2%－2%之间，从2015－2030年间费率测算的结果看，在高、中、低三种估值下介于0.45%－1.36%之间，本研究的测算结果在合理区间内，费率水平并呈现加速增长趋势。在此基础上，为满足长期财务平衡的需要以及在实务中费率水平的确定，往往以一个较为简单而易记的百分比，例如2%、8.5%，这样基金结余就未必是零①，所以把长期照护保险费率约定为1%左右，以实现“收支平衡、略有结余”。本文基于参数选择及统计口径的限制，仅以城镇人口数据为基础，由于缺乏对部分失能老人程度的划分及给付需要认定的相关数据，尤其是缺乏可靠的照护费用及跟踪数据，本文的测算仅作为估测参考，在完整的统计数据及经验指标下，实际费率水平还应有所提升。

结论与建议

本文就我国长期照护保险制度提出完整构建思路，作为独立的社会保险制度，从保险定位、保险对象、需求的认定与给付以及财务四个方面进行了分析，根据所构建的制度框架，遵循“以支定收”原则，参考影响保险收支的社会经济因素涉及投保人数、年龄结构、老人失能率等与制度性因素涉及长期照给付水平、支付标准、负担比例、起付线，建立了长期照护保险基金财务平衡模型。根据其估算的结果，短期内，在长期照护费用低中高三种估测方案的假设下，费率分别为0.41%、0.62%和0.83%，长期费率率介于0.45%－1.36%之间，比照国际经验与城镇职工医疗保险费率水平，其结果在合理区间范围内，本文提出基于费率持续性增长及长期平衡的考虑可以把长期照护保险费率设定为1%左右，以实现保险基金“收支平衡，略有结余”，以2010年人均工资收入水平测算保费平约月支出为31元，该费率标准符合我国实际，对个人及企业具备财务的可行性及承受力。同时当个别年度出现收不抵支时，可通过调节起付线、负担比例以平衡个人、企业政府之间的权责关系，维持保险基金平衡的需要。

综上所述，对我国下一阶段长期照护保险制度发展走向建议如下:

第一，就制度面来看，应以法制建设为先导因素。通过立法确立长期照护保险的发展思路与基本框架:包括我国开展长期照护保险的具体规划及具体内容，涉及基本原则、覆盖范围、缴费比率、给付方式、享受条件、保险组织等，以此明确个人、家庭和国家角色的权利与义务。其中，强化政府所扮演的角色，以监督者与调控者的身份，承担体系的规划、整合与协调责任，统筹各相关部门。长期照护保险制度开展应具备相应的经济基础与经济条件，在各省份经济发展不平衡的情况下，为避免在具体操作中财务压力与道德风险发生，可在个别省份开展试点，通过相关倾斜性政策推动商业性长期照护保险的先试先行以促进长期照护保险制度的开展。同时，把握开办社会性长期照护保险时机，在人口老化程度及失能程度均未达到很高水平时，初期费率水平相应较低，个人负担较小，易于保险推行。

第二，就财务面来看，近年福利国家财务危机对泛福利化讨论愈趋热烈。其中，如何让社会保险制度迈向持续性的发展则是当前关注的焦点。考虑到财务持续性目标，应避免在制度实施过程中费率调整频繁引起财务的不稳定及社会反弹;为兼顾代际负担的公平性与接受度，应利用更精确的建模，对大量统计数据与指标进行精算;相关照护服务涵盖范围和保障程度，都需要进行整体性的评估，以此建立长期照护需求的评估机制，确保资源使用的效率性，费率水平应在中长期的趋势分析的基础上予以确定。同时，在制度构建中开拓多元筹措财源方式，保证财源的充分性，设立财务收支调节制度，实现收支连动与平衡。

第三，就配套面来看，长期照护保险制度的构建是一项系统工程，我国尚处于起步阶段，相关的投入十分有限，在新一轮医改中，当务之急应对长期照护保险相关配套及时跟进。截至2010年底，全国各类老年福利机构39904个，床位314.9万张，年末收养老年人242.6万人①，供需之间出现较大失衡，服务类型单一，尤其是像日间照护机构更是空白，远远不能满足老人长期照护需求，相应的专业护理人员仍存在较大缺口，软硬件的缺失将抑制长期照护保险制度的发展。只有在服务资源普及化，服务质量一致化情况下，才具备长期照护保险制度开展的先决条件。对此，应加快完善长期照护保险的配套服务体系，发展多渠道多层级的照护服务资源，鼓励民间资本介入，加大专业护理人才的培养，以社区为依托，发展居家、社区式照护，提供日间照顾、家庭托顾、居家服务、居家护理等多元服务，提升照护能力，以满足不同层次照护需求。（本文作者：林姗姗 单位：福建师范大学经济学院）