城乡居民基本医疗保险制度整合研究

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摘要：实现全民医保必须坚持共享发展理念，目前我国基本医疗保险制度城乡分割，负面作用凸显。整合城乡基本医疗保险制度不仅必要而且可行，只要审慎选择整合政策路径，采取关键性整合措施，才能实现全民医保的既定目标。

关键词：共享发展；全民医保；城乡分割；制度统一

实现城乡居民医疗服务均等化和健康平等，是我国实现全民医保的主要目标和重大举措，对城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会具有重要意义。

一、我国城乡居民基本医疗保险制度整合的理念与目标

科学的社会保障理念是指导社会保障制度设计的准则，整合城乡基本医疗保险制度，建立更加公平及可持续的医疗保险制度，需要科学的社会保障理念。十八届五中全会提出的“共享发展”理念，应成为城乡医疗保险制度整合的基本理念。整合城乡医疗保险制度，坚持共享发展理念，就是以公平正义为前提，以促进城乡医疗服务均等化为保障。整合城乡医疗保险制度，坚持共享理念，也是城乡医疗保险制度公平正义不断扩大和提升的过程。因此，坚持共享理念，指导城乡医疗保险制度整合，也是社会保险制度发展的内在要求，城乡医疗保险制度整合不能偏离公平正义共享的价值观念，更不能违背这些理念。我国医疗保险制度的建立与发展是一个不断进步与完善的过程。建国初期，我国建立了企业劳保医疗制度和机关事业单位公费医疗制度，这两种制度实际上是一种福利型的免费医疗制度。直到1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，国家正式明确了我国医疗保障由免费的福利型制度安排转向权利义务结合型的社会保险制度。在农村，从20世纪50年代开始实行合作医疗制度。2003年在农村建立新农合制度，这一制度是由政府和农民分担责任的现代医疗保险制度。2007年国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定建立城镇居民基本医疗保险制度。从制度层面正式提出我国医改的目标是：全民医保。全民医保的本质是人人享有医疗保障，实现病有所医。实现这一目标，可以采取多种行动模式。从国际经验来看，世界上实行全民医保的国家主要有两种模式：一是以英国为代表的一些国家，通过政府投入建立全民免费医疗服务体系，实现全民医保；二是以德国为代表的一些国家通过立法，要求全体国民参加社会医疗保险制度，实现全民医保。我国是世界上人口最多的发展中国家，这一国情决定了我们搞不起全民免费型医保，只能选择社会保险型制度。劳保医疗、公费医疗之所以不能持续下去，从根本上说是“免费医疗”不适应我国社会主义初级阶段生产力不发达的基本国情，改制转型是必然选择。社会保险型制度的特点在于能够适应不同经济发展水平国家和地区，在权利和义务直接结合的条件下，实现全民共建共享的医保目标。目前，我国的医疗保险制度是“三险一助”体系，即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合与城乡医疗救助。“十二五”期间，我国的“全民医保”已经基本实现①。全民医保目标的实现，并不是简单的全覆盖。党的十八大指出：“要坚持全覆盖，保基本，多层次，可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保持可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”因此，全民医保制度建立必须坚持公平性、可持续性和适应流动性，这也是我国城乡医保制度整合必须坚持的目标。

二、我国城乡居民基本医疗保险制度分割的问题与挑战

新医改以来，由于我国医疗卫生制度的历史原因和认识局限，当前医疗保险制度仍然存在一些突出问题，同时又面临新的挑战。我国三大医疗保险制度的一个重要特征是城乡分割、制度分设。制度设置的不一致性导致不同制度在许多方面的差异，尤其是待遇水平差距较大，进而形成严重的不公平。主要表现在以下方面：一是城镇职工医保缴费和待遇水平最高，城镇居民医保和新农合较低；二是中东部发达地区医保体系发展更为完善，医疗保险待遇水平最高，中西部较低。这造成公平性缺失。在现行管理体制下，三大基本医疗保险的管理部门不统一，城镇方面由人社部门管理，新农合由卫生部门管理。这种分块管理体制，造成重复建设、资源浪费、效率低下。这样的两套机制，两套信息系统，基础设施和信息网络重复建设，不仅导致严重浪费，而且直接影响制度的公平性、运行成本和效率。由于三大医疗保险制度城乡分割，管理分离，三大制度之间缺乏有效的衔接机制，造成重复参保、漏保等问题。主要表现为：一是由于三大医疗保险按户籍、职业人为进行划分，制度之间缺乏有效的衔接机制，一方面会造成部分人员漏保，如流动性大的农民工群体，另一方面会造成人群随职业或户籍的变动难以实现医保转移接续；二是由于三大医疗保险制度管理部门不同，财政重复补贴，公共资源浪费，既损害公平又损害管理效率。我国医疗保险制度存在的上述问题，亟须要通过制度整合来解决，但是我们不能忽视在发展过程中还面临诸多的新挑战。一是对医疗保险制度公平性的挑战。由于我国地区之间、城乡之间经济发展不平衡，而且差异很大，如何实现基本医疗服务均等化面临巨大挑战。二是对医疗保险制度可持续性的挑战。主要表现为人口老龄化与疾病谱的变化使医保资金收支平衡面临巨大压力。同时随着医药科技的发展，新药品、技术和科技发明以及生产服务成本增加，进而推动医疗费用的快速上涨，尤其是我国经济发展进入新常态时期，财政收入增长减缓与城乡居民医保需求刚性增长成为现实矛盾，这些因素必然影响到制度的可持续性。三是对我国医疗保险制度适应流动性的挑战。随着我国城镇化、工业化的快速发展，人口流动规模越来越大，目前的流动人口规模大约在2亿至3亿之间，数以亿计的大规模流动人口，如何使基本医疗保险制度去适应，这是一个很大的难题。

三、我国城乡居民基本医疗保险制度整合的必要性与可行性

整合城乡医疗保险制度，实行“人人享有健康保障”的全民医保，既是社会保障制度发展的内在要求，也是提高全民医保制度绩效的迫切需要。整合城乡医疗保险制度是社会保险制度规则的内在要求。社会医疗保险制度的价值理念是公平、正义、共享，其基本特征在于制度的统一性、保障的公平性和可持续性。其中制度的统一性是最基础的，没有统一性，公平性等都无从谈起。从我国目前三大医疗保险制度来看，新农合和城镇居民医保极其相似，两项制度的筹资机制都是个人缴费和政府补贴结合，而且都是定额缴费，但缴费水平、财政补贴和待遇水平不同，从而形成两大群体医疗受益权不平等，而将两种制度整合可以消除制度之间的不平等，分割的医保制度安排不仅有损公平，也会减损效率，并会形成许多不良后果。因此，尽快整合城乡居民医保制度，并适时推进与城镇职工医保的整合，最终建立统一的全民医保制度，既是我国医保制度的改革目标，也是制度发展的内在要求。整合城乡医疗保险制度也是提高全民医保制度绩效的迫切需要。如前所述，我国目前“三险一助”的医保体系存在制度分设、管理分离、机制缺陷，带来重复参保、重复补贴、重复建设，既损害了制度公平性又损害了管理效率，既造成了严重浪费，又给百姓带来诸多不便，既影响了全民医保制度的稳健运行，又为制度的公平可持续发展埋下隐患。因此，适应医保制度规则的内在要求，提高医保制度的保障绩效，必须理顺管理体制，整合经办机构，统一管理、统一规划、统一政策、统一标准、统一监管，形成保障更加公平，管理服务更加规范，医疗资源利用更加有效的全民医保体系②。实现城乡医疗保险制度的整合，构建覆盖全民的统一的健康保障制度，不仅必要，而且可行。已经具备整合的条件。一是政府的强力推进。十八大明确提出：推动城乡发展一体化，统筹城乡社会保障体系建设，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。各级政府对此非常重视，部分地区已经实施，并初见成效。十三五规划建议明确提出实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖。政府的全力推动这是整合城乡医疗保险制度的政治基础。二是经济基础坚实。随着我国经济的不断发展，国家经济实力不断增强，未来相当一段时期我国经济将保持中高速增长，国家用于社保事业的公共支出占GDP的比重将进一步增加，有条件为医保制度发展与整合提供必要的财力支持。同时随着经济发展，民众收入水平不断提高，日益增强的政府财力和城乡居民的可支付能力，为推进城乡医疗保险制度的整合提供了经济基础。三是管理体系基本形成。随着我国各项医疗保险制度的完善，基础服务平台建设和信息网络建设，为推进城乡医疗保险制度的整合奠定了制度基础。四是城乡民众的认可与支持。城乡居民对公平医保和平等享受健康保障具有普遍的诉求，支持和认可医保政策，为推进城乡医保制度的整合奠定了社会基础。因此，整合城乡医疗保险制度，是实现城乡居民公平的医疗保障权，促进医疗保险制度内在效率提高的现实选择，也是实现全民医保目标的重要途径。

四、我国城乡居民基本医疗保险制度整合的路径与措施

如前所述，我国医疗保险制度发展的目标是全民医保，即在全国范围内建立覆盖城乡居民的统一的全民健康保险制度。我国目前的“三险一助”体系，其中“三险”属于缴费型保险，由劳资双方或者参保人个人与政府分担缴费责任，“一助”属于社会救助范畴，完全由政府承担责任。由于各项医疗保险制度的覆盖对象不同，统筹层次不一致，管理体制不统一，保障程度有差别进而导致整个医疗保险系统的公平性较差，管理运行成本高，效率低。因此，从我国“三险一助”医疗保险体系过渡到统一的全民健康保险制度，实现“三险合一”只能走渐进发展之路。具体来说，就是通过整合当前分割的制度安排，逐步推进制度整合，最终建立全国统一的全民健康保险制度。其发展路径是先把城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，其次再把城乡居民医保与城镇职工医保整合为地区性全民医疗保险，最后从地区性全民医保发展到全国统一的全民健康医疗保险③。建设全国统一的全民健康医疗保险制度，不是简单的制度合并，而是涉及整个医疗保险体制机制改革的系统工程，必须有关键性的措施来保障。

（一）理顺体制，集中管理

医疗保障制度的整合与发展，必须要理顺医疗经办管理体制。消除不同部门分别管理，实现同一种制度安排由一个部门集中管理。根据我国现状，首先要理顺医疗保险行政管理体制，先将卫生部门管理的新农合职能划归人社部门，以确保该部门统筹规划并切实推进城乡医疗保险制度的整合。其次，整合服务实施机制，取消城乡分立的医保经办机构，将城镇居民医保与新农合交由一个机构经办，构建城乡一体化的管理系统，以解决不同部门管理的不协调、难衔接等问题。再次，建立医保经办机构与医疗服务机构的谈判机制。医疗经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人，通过谈判，对医疗服务提供者进行必要的有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高的药价，完善医疗服务合同，促使其提供优质满意的服务④。

（二）统一制度，多方筹资

整合城镇居民医保和新农合，即以统一的城乡居民基本医疗保险替代分设的城乡居民医保，在此基础上实现与城镇职工医保制度的整合，最终建立起覆盖全民的统一的医疗保险制度。三大保险制度的整合关键是筹资机制，筹资机制决定了基金标准和支付水平。整合后的城乡居民基本医疗保险在筹资方面应与城镇职工医保的筹资机制一致，因为城镇职工医保的筹资机制更符合按能力缴费的筹资原则。2015年底，全国已有8个省级区域，其他省份的38个地级区域和其他45个地级区域的部分县实施新农合和城镇居民医保的整合。实践中大致有三种模式：一是“统一制度，统一待遇”整合模式，以陕西神木、广东东莞为代表；二是“二加一”整合模式，即统一的“城乡居民基本医疗保险制度”，江苏、广东等地区多用这一模式；三是“一制多档”整合模式，以重庆、成都为典型。即建立一个统一的制度框架，分档缴费，参保者根据各自的需要和能力自主选择⑤。因此，整合城乡基本医疗保险制度，建立统一的制度，筹资水平的确定是关键，必须从现行的行政确定方式，改变为科学的精算原则的确定方式，建立动态的费率调整机制。考虑到地区经济发展不平衡，医保资金的筹集水平在各地区差异较大，三项制度的统筹衔接表现出较强的地域性。三项制度的整合可以先实行“一个制度，多种费率”，条件成熟后最终过渡到“一个制度，同等费率”，同时，逐步提高统筹层次，健全制度体系。

（三）完善机制，统一待遇

建立统一的待遇支付机制，是医疗保险制度整合的核心内容。必须科学合理地确定起付标准，统筹基金最高支付限额和报销比例。理论上起付标准和统筹基金支付限额，应根据有效医疗需求形成的医疗费用分布来设置，但在现实情况中基本医疗保险管理部门往往难以确定“有效”的医疗需求。所以，起付标准和统筹基金支付限额的设置主要是根据实际医疗费用分布，由于医疗保险待遇水平的刚性，报销比例的调整也应该慎重确定。“十二五”期间，我国基本医疗保险的保障水平得到了显著的提高，截至2015年，城镇居民医保和新农合政府补贴标准提高到每人每年380元，个人缴费水平相应提高。三项制度的最高支付限额均达到当地年平均工资、当地居民可支配收入和当地居民人均收入的6倍左右，受益的公平性为三项制度的衔接整合奠定了基础⑥。因此，整合城乡居民基本医疗保险制度，必须建立统一的待遇支付机制，使全体国民获得均等的、高保障水平的全民健康保险待遇。

（四）“三医”联动，提升服务

我国基本医疗保险制度的整合是一项系统工程，涉及医疗保险、医疗服务和医疗管理三方面，由于医疗保险属于人社部门，医疗服务属于卫生部门，医疗管理属发改委管理，难以实现联动改革。“三医”联动即是推动医院与医药改革跟上全民医保整合发展的步伐，全面推进医疗服务体系建设。目前医保制度，政府对城乡居民的补贴越来越多，如果医疗行为不能杜绝过度医疗、药价虚高、重复检查等现象，医保基金再多也会被消耗殆尽。因此，医疗改革的核心是公立医院的改革。关键是让公立医院回归公益性，切断医生医疗行为和个人收入挂钩的链条，同时调动社会资源投向医疗卫生和健康服务领域，发展私人医疗服务，促进医疗卫生资源配置的合理性和均等化。完善医药领域市场化政策，尤其是在放开医药价格管制的情况下，必须完善医药市场规则，确保有序运行、公平竞争、严格监管。“三医”联动必须顶层设计、协调推进，才能实现基本医疗保险制度整合目标的实现。

注释：

①⑤⑥郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].北京:人民出版社,2008.

②国务院.关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见.国发〔2016〕3号.

③仇雨临,翟绍果.城乡医疗保障制度统筹发展研究[M].北京:中国经济出版社,2012.

④王延中.中国社会保障发展报告(2015)[M].北京:中国社会科学文献出版社,2015.

作者：王枝茂 单位：太原科技大学