医疗保险制度管理研究

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［摘要］在推进健康中国的背景下，我国医疗保险制度的管理变革势在必行。本文在分析我国医疗保险制度发展现状的基础上，从基金运行的视角，重点阐述我国医疗保险制度管理所面临的制度层面、操作层面、财务层面和环境层面的关键性问题，对医疗保险制度优化管理提出切实可行的建议，通过逐步提高统筹层次、优化医保基金使用结构、推动医保基金保值增值和完善医疗保险基金管理体制等几个方面，推动医疗保险制度持续性发展，确保医疗保险在保障我国公民生命健康和基本生存方面的重要功能。

［关键词］医疗保险制度；管理；优化

0引言

在全面建设小康社会的时代，2015年11月，党中央出台的“十三五规划”从健全医疗保险基金筹资和报销机制、医保支付方式、城乡一体化等多方面，指明未来医疗保险制度发展的具体方向，以提高我国医疗保险制度的管理水平，加快实现健康中国的步伐。当前，面对“银发浪潮”和人口红利弱化的现实，我国医疗保险制度的管理在现实发展过程中陷入新的困境。由于医保基金在医保制度中处于关键地位，可通过采取针对性的措施来保持医疗保险基金平稳和安全运作，更好地为医疗保险制度的有效管理奠定基础。

1我国医疗保险制度发展现状

医疗保险制度是我国社会保障制度体系框架的重要组成部分之一，自20世纪50年展至今，逐渐形成面向三种不同受众的医疗保险制度——城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。在这一发展过程中，医疗保险制度对我国职工个人的健康保障、居民家庭卫生费用的分担和社会的稳定都发挥着积极的促进作用，而随着我国经济体制变革的深化，医疗保险制度的管理也面临着各种各样的瓶颈和难题。

1.1医疗保险制度管理阶段性成果

从医疗保险的覆盖程度来说，截至2013年年底，全国有2489个县（市、区）开展了“新农合”，参合人口数达8亿多，参合率达98.7%。而在医疗保险制度近几年的改革过程中，城镇基本医疗保险覆盖人数逐年稳步增加，覆盖面逐步扩大。截至2015年末，参加城镇居民医疗保险的人数为37689万人，比2014年年末增加6237万人，全国参加城镇职工医疗保险的人数为28893万人，比2014年年末增加597万人，由此可见，我国医疗保险的覆盖人群呈现不断增长的态势。在城乡医疗保险制度覆盖面扩大化的背景下，医疗保险的受益人群逐渐增加，健康中国的步伐正在稳步推进。从医疗保险的管理水平来说，随着经济发展与社会进步，我国逐步形成了对定点医药服务机构的监管体系，不断提升医疗管理的服务水平，保障了广大参保人员的基本医疗需求。我国医疗卫生事业快速发展，在全国范围内形成了层级结构的卫生网，通过有效的纵横管理，很大程度上保障了城乡居民的身体健康。医疗保险的合理性统一管理，发挥了医疗保险社会共济性的作用，使参保人员护理费用的负担得到有效减轻，一定程度上遏制了医疗费用的增长态势，对维持社会稳定发挥着不可替代的积极作用。

1.2医疗保险制度多层次管理困境

1.2.1制度管理层面：统筹层次低，管理难度大，抗风险能力差由于我国当前城乡经济发展不平衡，城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和“新农合”的筹资水平和服务水平差异较大，三种制度分立，统筹管理难度较大，具体问题主要表现为统筹基金规模不易扩大，很难通过社会互济分担风险；不利于缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，经济成果难以共享，缺乏公平性；不利于降低管理经办的成本，容易带来重复参保的问题。1.2.2操作管理层面：医保基金使用结构不合理，制度内在矛盾突出在医保制度管理的过程中，医保基金的大量结余和个人医疗费用的沉重负担之间存在着突出的矛盾关系。由中国统计年鉴（2015）数据可知，2015年城镇基本医疗保险基金总收入达到11193亿元，支出9312亿元，分别比2014年增长15个百分比和14个百分比，2015年年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存达到12543亿元。而现实生活中，我国居民承担着非常昂贵的医疗费用，这也是造成当前我国医患关系紧张的重要原因之一。在这种矛盾关系下，医疗保险基金存在大量静态结余，一方面弱化了医疗保险的社会共济性，不利于缓解居民个人的医疗费用压力；另一方面也会对医疗保险基金的保值增值产生消极影响，不利于医疗保险制度的长远发展。1.2.3财务管理层面：人口老龄化背景下，医疗保险基金收支难以平衡一方面，我国当前所实行的是社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，用人单位和职工分别按照一定的比例缴纳保险费形成基金账户。在我国现行基本医疗保险制度建立之前的职工及退休职工没有履行缴费义务，这无疑会形成相应的转制成本，对医疗保险基金的供给产生巨大压力。随着我国“银发浪潮”的到来，老年人数量增多带来的是养老医疗服务需求及养老医疗保险成本的增多，改革开放后，我国人口自然增长率不断降低并保持在较低水平，年轻一代医保基金的供给明显与老龄一代医保基金的需求之间产生代际鸿沟，对医疗保险的财务管理形成很大的压力，不利于我国未来医保基金的平稳运行。另一方面，由于老年人自身身体素质的退化，各种形式的医疗需求增多，所需的医疗费用本身就处于较高的水平，而人口结构的变化加剧了医保基金支出水平不断上升的态势。《第五次国家卫生服务调查分析报告》指出，随着人口老龄化的加剧，20年来城乡老年人的患病率持续上升，城乡老年人的住院率也在持续上升，近10年来的增长快于前10年，而养老医疗服务利用的快速增加将可能对卫生资源的配置和医疗费用的控制带来新的挑战，医疗保险基金收支难以有效平衡。1.2.4环境管理层面：制度管理体制不健全，基金运行监督环境不到位医疗保险基金属于资金的一种形式，其基金管理也存在着运行风险，内部管理体制和外部监督环境是影响医保基金运行风险高低的关键因素。一方面，医疗保险管理部门管理水平低，部分地区存在单独运行医疗保险基金的行为，没有严格按照原则进行全国范围的统筹，具体管理过程中存在违法乱纪的情况，信息化技术和智能化水平的不足为基金管理工作带来了很大的难度，很容易引发高风险的投资行为。由于医疗保险领域的特殊性，医保定点机构中出现的过度检查、过度医疗及参保人员盲目消费等不规范的行为，致使监管难度大，可能产生骗保的不法情况，长此以往，会大大降低我国医保基金使用的有效性，不利于医疗保险制度的可持续发展。另一方面，当前医疗保险基金的外部监督环境缺失，社会保险经办机构的内部控制制度缺乏法制化建设，社会监督激励程度不够，政府监管力度不大，如何能够确保医疗保险基金的安全运行，成为医疗保险制度发展面临的重大难题。

2基金运行视角下医疗保险制度有效管理的建议

随着市场经济的不断深入和经济全球化的不断发展，中国医疗保障管理体制的优化发展势在必行，对医疗保险制度管理现状分析可知，现阶段我国社会医疗保险基金由于制度因素、环境因素以及其他主客观因素，凸显出了很多的运行管理问题，是我国目前医疗保险管理体制的关键性“瓶颈”，基于医疗保险基金的重要性和现实问题的紧迫性，本文将从基金运行的视角，为现阶段医疗保险制度的有效管理提出几条建议。

2.1制度管理层面：逐步提高统筹层次，简化管理经办程序，提高管理效率

对于社会保险而言，参保人员的规模与社会保险基金的规模及其抵御风险的能力之间存在着正相关的关系，这意味着医疗保险制度统筹层次越高，越能保障医保制度的可持续性发展。在我国当前有限的社会经济发展水平下，现行的城乡医保制度又有各自比较成熟的运行范式，城镇居民医疗保险制度和“新农合”在运行理念、筹资方式和支付方式极其相似，二者统筹面临的体制阻力小，而短时期内完全实现城乡间三制并轨是不现实的。现阶段，国家提出尝试合并城镇居民医疗保险制度和“新农合”的政策具有其合理性，在条件成熟时，可给予相同财政补贴水平，设立多层次缴费水准，在打破城乡身份障碍的同时充分重视参保人的个性化实际需要，简化管理经办的程序，提高基金管理的效率，实现城乡互动的医疗保障格局，发挥医疗保险的社会共济性，整体上保障基金的平稳运行。

2.2操作管理层面：优化医保基金使用结构，充分协调基金结余与个人医疗费用

管理实践已经表明，我国医疗保险基金如果存在大量静态结余，不仅会降低基金的使用效率，而且容易发生医疗保险基金高风险投资行为及违法挪用的现象。因此，一方面，应该发挥政府的积极作用，建立强有力的监管机制，最大程度地避免出现过度投资及违法挪用的行为，提高医疗保险基金的使用效率，优化医保基金的使用结构。另一方面，政府要积极整合统筹各层次范围内的医保基金，安排合理的基金运营管理路径，在医保基金充裕的情况下，提高医疗保险基金的补贴水准，降低个人医疗费用的负担，真正发挥医疗保险的社会共济作用和健康保障作用。

2.3财务管理层面：提高老年医疗保障制度的管理水平，推动医保基金保值增值

人口老龄化的趋势在短时期内不能逆转，我国可以通过提高老年医疗保障制度的管理水平，完善老年医疗卫生服务制度，减小医保基金的缺口，并通过对多种基金投资运行方式的有效管理，推动医疗保险基金保值增值，维持医疗保险基金收支平衡。首先，完善老年人医疗养老保险基金的筹资模式，优化医疗保险的报销机制和支付方式，比如，人口总额预付模式，即按照老年人口的实际数量，预先支付给合作医疗机构一定数额的医疗保险金，尽量控制医疗费用的支付，从基金进口和基金出口两侧共同发力，为医疗保险基金整体上的平稳运转提供有利条件。其次，加强社会医疗服务的基础设施建设，加大老年护理知识的普及力度，培养老年人的健康意识，提高老年人的预防健康水平，从源头上降低老年人的疾病护理需求，有效控制养老医疗成本。最后，建立专门的运营机构和医疗保险基金监督机构，确保医疗保险基金的保值增值，与此同时，强化医疗保险基金投资管理的顶层设计，对医疗保险基金的投资范围、投资主体、投资对象、投资利率等进行明确的规定和约束，学习国外成功的运营经验和方法，建设各种社会发展基金。

2.4环境管理层面：完善相关法律法规，加强信息化管理建设，完善基金管理制度

环境管理层面的改革方向：一是完善医疗保险管理体制和监督性法律法规，从法律、社会、机构内部和政府等多个角度，强化社会医疗保险基金的管理力度，严格防范和处理不规范行为；二是培训相关工作人员，要求其对医疗保险基金的筹集、支付、使用和监督等严格遵守我国社会保险的总则，以及其他相关制度规范的原则，避免人为因素造成监管效率低下；三是加强信息化管理建设，通过战略指引努力提高基金管理系统的智能化管理水平，在遵循安全性、效益性、合法性、多样性、社会性和流动性等基本原则的基础上投资管理医保基金，降低医保基金的运行风险，推动医疗保险制度的可持续性发展。

主要参考文献

［1］国国家卫生计生委员规划与信息司.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］.2014.

［2］林建,张梦瑶.我国人口老龄化与社会医疗保险基金的平衡对策［J］.上海经济研究,2016(7).

［3］张莉莉.统筹我国城乡医疗保险制度问题研究［D］.济南:山东财经大学,2012.

［4］王晓京,朱士俊.医疗费用支付方式的比较［J］.中华医院管理杂志,2006(7).

作者:曾飘 单位:武汉大学