构建社会性长期护理的保险制度

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［摘要］在健康中国建设的宏观背景下，促进医疗与养老的深度融合、逐步建立长期护理保险制度将成为健康老龄化行动的重要内容。综合考虑我国社会、经济、文化形态，笔者认为以德、日、韩为代表的社会性长期护理保险制度在我国更具可行性。分别对其筹资机制和保障水平进行比较分析，并探讨经济发展水平对长期护理保险模式选择的影响。结合目前我国部分地区的实践探索经验，对我国长期护理保险制度构建进行未来展望。

［关键词］长期护理保险;人口老龄化;健康

中国建设《“健康中国2030”规划纲要》中针对人口老龄化的社会现状，明确提出要实施健康老龄化行动，促进医疗与养老的深度融合，逐步建立长期护理保险(long－termcareinsurance，LTCI)制度。长期护理保险制度是为应对家庭照料与医疗护理服务无法满足规模激增的失能人员需求时采取的一种风险应对措施。目前国际上的做法主要分为以德、日为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式和以英国等福利性国家为代表的津贴模式，在制度选择上都与本国实行的基本医疗保险制度有一定相关性。考虑到我国的特殊国情，本研究认为我国应建立社会性长期护理保险制度，广泛覆盖需求人群，发挥基本保障作用，并以商业长期护理保险作为补充，更好地保障制度运行。社会性长期护理保险强调国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对失能人员(指由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在较长时期内，需要依赖他人进行日常照料才能完成基本生活活动的人群)所产生的护理费用进行分担给付［1］。它类似于保险型国家的养老保险、医疗保险等，强调风险共担及多元筹资。本文主要分析德国、日本、韩国的社会性长期护理保险制度，并结合国内相关探索对我国建立长期护理保险制度提出相关建议。

1社会性长期护理保险的基本特征

长期护理保险在德国、日本、韩国是作为与基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险等并行纳入社会保障体系的一种制度，具有社会保险的基本特征，诸如国家强制性、社会互济性、普适性、公平性和福利性。另外，纵观这3个国家在政策实施过程中的做法，存在许多共性。

1．1以社会保险作为筹资的基本方式，并辅以多种方式补充

在德国、韩国、日本模式的筹资体系中，社会保险都是护理保险基金来源的重要渠道，基本都是通过保险缴费及财政补贴来建立基金池子，但各国长期护理保险的缴费率有所不同［2］。除了采用社会保险作为筹资的基本方式，实行社会性长期护理保险的国家还会采用多种方式来补充社会保险费用，包括税收补助低收入人群，引入私人保险加强市场竞争和设置自付费用抵御道德风险、约束滥用行为。其中私人保险可能是多数中等收入国家最不愿意选择的制度，因为在高收入国家体系中，这一渠道已经导致了供给市场失灵［3］，故我国在长期护理保险制度设计时也要引以为鉴。

1．2立法保障长期护理保险制度的法律地位

建立长期护理保险制度的国家都出台了专门的护理保险法来保障该制度的顺利实施。例如老龄化形势最为严峻的德国和日本分别于1995年、2000年相继颁布《长期护理保险法》，随后韩国也在2008年出台了相关立法。健全的法律法规不仅为长期护理保险指明了发展的方向，也在一定程度上约束了制度的贯彻落实。因此，我国要发展社会性长期护理保险制度也要保障立法先行，为相关政策的执行提供稳定的环境。

1．3建立了护理需求评估与护理强度、保险金给付水平挂钩的制度

为更有效地配置资源，各国普遍建立护理分级，以严格的评估体系来确定保险给付水平。长期护理保险与医疗保险不同，它需要对申请者的失能状况进行评估，不同等级享受不同的护理服务时间以及给予不同标准的保险金。德国建立3个护理等级，由德国医疗保险基金的医疗审查委员会组织评估［4］。日本则将其分为7个等级，由地方护理认定审查委员会组织评估;韩国将其分为3个等级，由等级判定委员会组织评估。

2社会性长期护理保险国家经验的对比分析

社会性长期护理保险制度最具有代表性的国家是德国、日本与韩国，政策移植使得3个国家的制度具有极大相似性;但由于3国特定的经济社会形态和福利文化，同为多方筹资的社会性长期护理制度安排又存在较大的差异。

2．1筹资机制

筹资渠道往往是长期护理保险制度运行初期需要考虑的首要问题，是维系制度运行的血液。在3个国家筹资机制安排中，政府补贴、保险缴费和个人自付比例有所不同，具体来说，德国长期护理保险资金的筹集主要依靠保险费及政府补贴。要求个人收入水平低于强制医疗门槛的，必须加入长期护理社会保险体系;而高收入者则可有权选择加入社会保险体系或购买强制性商业保险。长期护理保险基金缴费率是个人收入的1．95%，分别由雇员和雇主各承担一半费用。个人自付比例为0．85%，是所有实行社会性长期护理保险的国家中自付比例最低的。日本实行强制性全民长期护理保险，护理保险金来源包括向被保险者征收的保险费及公共税收，保险费和政府财政分别负担50%，其中政府负担的50%中由中央财政支付25%，都道府县和市町村各负担12．5%［5］。保险费缴纳标准分65岁以上和40～65岁两个年龄段设定.韩国的筹资主要是以税收为基础的方式及社会医疗保险制度。其中，社会保险制度是首选，因为政府不愿意提高税率，也因为韩国民众较熟悉社会保险提供医疗服务的模式。护理保险基金是按医疗保险保额与长期护理保险缴费率相乘所得费用为标准征收的，保险缴费率是工资的0．38%，由雇员和雇主各承担一半。护理服务费用的分担比例为:长期护理保险支付60%，政府财政支付20%，个人自付20%［6］。

2．2保障水平

保障水平是长期护理保险制度运作和成本控制的关键问题。被保险者的需求是否得以保障，取决于保险给付的范围、形式及强度。对于给付范围各国护理保险法案细则中都有明确标准。给付形式主要分护理机构补助和居家护理补助，且各国机制都倾向于鼓励居家护理。补助的金额也是保障水平高低的强有力反映，具体金额多少取决于评定为什么等级标准。德国的系统较为复杂，涵盖现金、实物、服务、技术等多方面，具有较强的适用性，受益人可自行选择护理形式，其中大部分在家护理的申请人会选择现金补助。比较具有创新性的一个设计是，受益人的家庭成员也可通过向老人提供护理服务来挣取劳务费，这在一定程度上缓解了护理人员不足的压力。而在韩国，现金补贴只在一些特殊情况，如因居住在岛屿僻壤等显著缺乏长期护理机构或者因天灾等难以利用其他护理给付方式，只能依靠家庭进行护理时，由长期护理保险工团向保险者给付家庭护理费［7］。日本与德国、韩国相比对于给付范围和形式的规定更为细致，甚至规定了老年人可享受的具体服务内容、时间和费用，延续了其在基本医疗保险上的风格。护理法规定不准现金给付，只能提供护理服务，有居家护理和专门机构护理两种形式供选。

2．3长期护理保险制度与经济发展

长期护理保险制度的实施从最开始的资金筹集到最后护理服务的落实都需要足够的经济力量支持，经济发展水平不高的国家很难做到全民覆盖的护理服务保障。德国、韩国、日本的人均国民经济水平都处于国际较高水平，日本实现了全民覆盖的长期护理保险服务;德国在实行社会长期护理保险保基本的同时，针对高收入人群对于更高品质护理服务的需求还引入了私人保险。全面推行长期护理保险制度不仅对于国家财力有严苛要求，同时也会对经济增长产生积极作用，诸如创造了大量就业机会、促进资源更有效分配。相比德国、日本、韩国，我国居民人均消费水平偏低，加之地区发展不平衡导致构建全国性制度难度更大。应允许各地在统一的制度框架下依据当地人口结构、物价水平和收入状况建立与之相适应的制度，并随着当地经济水平发展适时做出调整。

3国内社会性长期护理保险的地区实践分析

国内关于社会性长期护理保险的探索主要是以青岛、长春及南通为代表，这几个地区在国外经验的基础上，结合本地区的实际情况，在筹资机制、保障水平上形成了各自特色的模式。

3．1青岛试行城乡统一的医疗护理保险制度

青岛市人民政府于2012年出台《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》，率先试水，将长期医疗护理纳入城镇职工和居民社会保障的制度性框架，后又于2015年实现城乡统一的护理保险制度。在筹资模式上，主要来源于医保统筹基金，按固定比例从中划转;另外，政府每年也会补贴2000万元。为防止护理保险基金崩盘，明确当基金出现超支时，先由所在市医保基金予以弥补，仍无法实现收支平衡的，再由人力资源社会保障部门会同财政部门按程序报市政府，研究确定财政分担［8］。在保障水平上，青岛主要是根据参保人需求有选择性地提供“医疗专护”“护理院医疗护理”“居家医疗护理”和“社区巡护”4种医疗护理形式，而对于日常照料却未涉及。

3．2长春主要针对失能人员建立长期照护保险制度

长春市人民政府办公厅于2015年初出台了《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》，以在医疗保险和医疗护理间搭建一个平台，保障失能人员日常照料和医疗护理需求。在筹资来源上有3个渠道:①主要是从医保统筹基金定比划转;②从基本医疗保险统筹基金历年结余中进行划拨，因长春市经过调研发现实施长期照护保险的资金仅需医保基金结余的5%，可在保证医保基金安全运行的情况下，实现护理保险金筹集［9］;③财政补助资金。在保障水平方面，考虑到照护保险保障范围大，多为失能老人，它们属于体弱、慢性病患者，家庭医疗负担较重，故长春市对于失能人员日常照料和医疗护理的报销比例设置高于基本医疗保险。

3．3南通采用“社商合作”方式运行基本照护保险制度

南通市于2015年底出台了《关于建立基本照护保险制度的意见(试行)》，意欲建立社会保险主导，商业保险辅助的基本照护保险制度新模式，在具体做法上与德国有很多相似性，本研究认为是最具全国范围内推广价值的。①在制度设计上实现了筹资的多元化，不再仅靠医保基金结余，而通过个人缴纳、医保统筹基金划转和政府财政3种渠道定比筹资，以社会力量捐助、福彩基金赞助为辅构建基金来源结构。②在保障水平上，按照接受服务的地点不同设定不同支付标准，在医疗机构照护床位接受服务的需符合特定条件，补偿标准为60%;在养老服务机构照护床位接受服务的，照护基金支付50%。值得一提的是，对于上门照护服务构建了一系列较全面的支付标准，主要是按具体服务项目付费，并通过设定月度1200元的限额来约束滥用行为。

4对我国长期护理保险制度构建的未来展望

建立合理的长期护理保险制度涉及许多相关政策，需要数年准备时间，并不是一蹴而就的，应从地方试点积累经验到逐步建立全国统一的制度体系。具体的制度构建展望如下。

4．1制度定位———构建社会性长期护理保险制度，并以商业长期护理保险制度为辅助

目前国际上典型的制度模式除社会性长期护理保险外，还有以美国为代表的商业护理保险模式和以英国等福利性国家为代表的津贴模式。实行商业性护理保险模式的国家政府通常未建立公立护理保障制度，民众需自行购买保险服务;由于信息不对称常导致市场失灵，且保费也呈不断上涨趋势。津贴模式资金通常来自地方财政和中央政府的辅助支持，这些国家的照顾待遇优渥、保障范围广，但服务供给效率通常较低。中国特色社会主义制度的性质决定需建立由政府主导、全民共享的社会性长期照顾制度，但由于中国当前的经济发展水平不足以支撑巨额保费支出，故需同时发展商业长期护理保险作为辅助。

4．2筹资———创建稳定可持续的多元筹资和费用控制机制

筹资模式选择是当前我国建立长期护理保险制度面临的最大现实问题。国外和我国试点地区社会性长期护理保险筹资机制的分析，以及我国老龄化严峻形势对于护理费用的大量需求决定了单独依靠企业、个人缴费或者政府都无法维系资金可持续运转。故最可行的做法是效仿德国和韩国，通过企业、个人和政府定比缴费建立社会保险资金，并鼓励各种社会力量参与筹资，实现风险共担的多元筹资模式。其中，由于当前社会保险中企业和个人的缴费压力已经比较大，故政府要对长期护理保险投入大量资金。另外，为保障基金稳定可持续运行，建议政府可委托第三方商业保险机构来管理整个体系的运营，商业保险公司因其专业性，对于提高费用控制能力更具敏感性。

4．3保障水平———构建科学合理的给付模式

相比德国、日本、韩国，国内地区试点城市存在覆盖人群有限、给付方式不明确、照护服务基础设施匮乏等问题。首先覆盖人群应基本保障护理服务需求强烈的失能人员，另外政策上要给予护理服务产业发展大力支持。关于长期护理保险的给付方式，从国际经验来看一般是采取服务供给和现金给付两种方式。二者皆有利弊，选择的标准要依据护理服务的基础设施充足与否和服务供给的可及性和便利性［10］。服务供给有利于制度的推行，且可以更有效满足完全失能人员对于护理服务的需求;但需要包括服务机构和专业护理人员在内的护理系统支持，另外它可能会滋生医疗资源浪费现象。现金给付给予参保者较大的机动空间，可以自行调配护理基金使用，提高资源配置效率。在现阶段我国护理服务产业发展滞后的条件下，可以考虑提供服务供给的同时，对于不方便接受护理服务的人群给予现金补助，如对于护理条件极度匮乏的偏远农村及社区便可以采取此种方式。

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作者:华娟 路云 颜俊娴 单位:中国药科大学国际医药商学院