国外长期护理保险制度背景现状和启示

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【摘要】人口老龄化是21世纪最重要的社会趋势之一，为了应对危机德、日、韩等国纷纷引入长期护理保险制度。通过以这些国家的长期护理保险制度为研究对象，从保险对象、基金筹集、待遇给付、运营管理、法规政策等方面进行分析，给出有益的借鉴。

【关键词】人口老龄化；长期护理；护理保险

社会、经济和科学的进步，使得人类平均寿命不断提高，老龄化进程日渐加快，进而导致医疗和护理方面的危机，尤其是老年人长期护理需求成为社会的一大问题。为此，德、日、韩等国纷纷引入长期护理保险制度，以减轻老年人的医疗护理负担。2016年7月，我国人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在全国15个城市启动长期护理保险制度试点，这标志着我国在今后会通过社会保险的形式来建立长期护理保险。虽然该意见仅仅是一个政策性框架，但是对我国长期护理保险制度的构建有着重要的现实意义。因此，在这一试点阶段，本文通过综述开展长期护理保险主要国家的情况，希望能够借鉴国外的经验，为我国长期护理保险制度未来的发展提供参考。

一、国外长期护理保险的背景

（一）人口老龄化的加深

根据联合国的《世界人口老龄化报告》、《世界人口展望：2015年修订版》指出了世界人口老龄化的水平和趋势，预测未来老龄人口数量将从9.01亿增长到14亿，占比从2015年的12.3%到2030年的16.5%。预计到21世纪中叶，60岁及以上人口比例为20%，人口老龄化有可能成为21世纪最重要的社会趋势之一。同样的情况在德国，根据德国联邦统计局2013年统计数据表明，德国总人口8184.4万人中，其中60岁以上人口已达1668万人，占人口比重是20.6%，人口年龄结构趋于严重老龄化。OECD数据显示德国在1950年老龄化率只为9.7%，2000年一跃而上为16.5%，2010年上升为20.7%，预测到2030年之后将超过30%。与我国同属儒家文化圈、东亚社会结构的日本和韩国老龄现象也问题凸显。1970年在日本65岁以上的人口占比7.1%，而到1994年比例就翻了一倍。在2010年老年人人口增长速率达到30.5%，并将持续增长。同样，韩国的老龄化比例也在高速增长。1990年，韩国总人口中老龄化人群的比例不超过5.1%，到了2010年，这个比例已经达到了11%，预计到2026年韩国的老龄人口将达到20.8%。

（二）家庭小型化

随着各国人口出身率的下降，人们生活工作方式以及传统家庭养老模式的改变，使得家庭结构缩小，护理功能弱化。德国家庭的户数在增加，但平均每个家庭的规模却在缩小。到2012年，德国家庭的总数已从1991年的3525.6万户，增加到2012年的4065.6万户，增加了540万户，与1991年相比增加了15.3%。但人口总数在这21年间仅仅增加了172万人，由此造成德国家庭规模的日益缩小，已从1991年的平均每个家庭2.27人，减少到2012年的2.01人，进而导致老人与子女同住比例的下降，独居老人或与配偶同住的比例上升。对于日本、韩国这种以传统家庭观念为核心的国家，也逐渐出现家庭护理功能的减弱。根据韩国统计厅相关数据表明，2010年老年人独居家庭为102.1万户，占全国家庭户数的6%，预计到2030年，老年人独居户数达到233.8万户，占到11.8%，随着老年人独居人数的增加，一方面使得老人的身心得不到很好的照顾，另一方面会加重社会的经济负担。在日本这种现象更为严重，在1972年到1995年的22年中，65岁及以上老年人独自居住或仅与配偶同住的比例由19%增长到41%。此外，伴随着照顾老人的长期化和重度化，出现了老年人照顾老年人的现象，社会上也经常发生虐待、遗弃老人，进一步造成家庭破裂。

（三）老年人医疗护理费用负担过重

人类预期寿命的延长和慢性病人群的扩大，使得老年人的医疗护理费用居高不下。德国的护理费用日益增加，一般老人院每月护理费用在4000-8000马克，全护理老人所需的费用在10000马克甚至数万马克。在日本伴随着护理服务使用人数的增加，护理服务给付费用也逐年上升。2000年护理保险费支出为3.6万亿日元，2005年已经上升到6.4万亿日元。根据厚生劳动省预测，2012年给付额将达12兆日元，2025年将达19兆日元。由于日本护理保险资金的45%需要靠政府承担，急剧增长的护理保险给付额加重了政府的护理保险财政负担。韩国如出一辙，2014年65岁以上老年人的医疗费用为193,551亿韩元，是2005年的3.2倍。老年人的医疗费用占全部医疗费用的比重也由2005年的24.4%增加到2014年的35.5%。老年人每年的人均医疗费用到2014年为3,223千韩元，是韩国全国平均水平的3倍多，加重了个人和政府的负担。

二、国外长期护理保险的现状内容

为了应对人口老龄化、家庭小型化等社会趋势，德、日、韩积极引入长期护理保险，下面本文会从保险对象、资金来源、待遇给付、基金运营管理和法规政策几方面介绍各国保险制度的现状。

（一）保险对象

德国规定，凡是18周岁以上的国民，都要参加护理保险，因此德国长期护理保险基本形成了全民覆盖。依据普遍化原则，韩国同样也采取全民参保的制度，只要参与健康保险就要纳入到长期疗养保险中，2015年覆盖率达到99.75%。而日本在参保对象方面，要求40岁以上国民都要参加介护保险，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，这部分人群年龄偏大，护理需求量较大；4065岁的人群为第二号保险者，相对需求量较小。

（二）资金来源

德国长期护理保险的融资制度是采取现收现付制，并启动社会保险与强制性商业保险相结合的模式。个人收入水平低于强制医疗门槛的，必须加入强制性长期护理社会保险体系，而高收入者则可有权选择加入社会保险体系或购买强制性商业保险。长期护理社会保险的保费通过法律统一规定按雇员工资总收入的1.7%进行强制性征收，由雇员和雇主各负担一半。退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付。2008年该费率由工资的1.7%提高到1.95%。德国的长期护理险融资制度同时考虑到转移支付的制度。首先，保费支出为雇员总收入的固定比例，保费支出的绝对金额将随收入增加而增加，而受益水平却与保费支出规模无关，因而将产生由高收入者向低收入者进行财富转移的收入再分配效应。其次，没有收入的家庭和失业人员将被免费投保。日本的长期护理保险体系采用现收现付制，财政来源包括向被保险者征收的保险费和公共税收。其中，65岁及以上被保险者缴纳的保险费占到护理保险费用的17%，4065岁的被保险者缴纳的保险费占到护理保险费用的33%。剩余的50%中包括中央政府负担的25%，都道府县和市町村各负担12.5%。此外，国家负担5%作为调整金，用来调整各地区老年人数量不同和收入差别造成的差异。这样看来护理保险承担了总护理费用的90%，剩余的10%则由护理服务的使用者支付。韩国的长期护理保险所需费用也是由保险费、政府支援、个人支付等三部分构成的。其中，韩国老人长期护理保险费被纳入到国民健康保险的范围内，在健康保险费的基础上加收，保险费率从2008年的4.05%开始变到2015年的6.55%。由于长期护理保险的适用对象与国民健康保险参与者一致，分为职工参保者和社区参保，所有两者均适用健康保险费的征收体系。

（三）待遇给付

对于有护理需求的被保险人，德国会根据护理时间和护理频率对申请人群进行不同程度的划分，审核划归之后会对非正式家庭的受护人支付现金、对专业家庭护理机构和专业护理院机构的受护人提供服务。一般专业家庭护理机构和专业护理院机构的受护人提供服务也有金额上限，专业家庭护理机构一级护理为426美元，二级护理为1023美元，三级护理为1591美元。日本在待遇给付方面，先由被保险人申请，之后要对被保险人进行调查、体检等两次认定，最后将符合条件者划入到长期护理的七个等级，依据等级支付，但每过半年就要重新审查，情况好转者可退出被保范围，节省医疗护理资源。在给付方式上，日本主要通过直接提供居家护理服务和设施来作为保险的给付，基本没有现金支付。韩国具体的形式是，根据老人身心功能状态受损程度将其分为最重症、重症、中度重症三个等级，再对应不同的给付类型，包括机构护理、居家护理和特别现金给付，其中，居家护理又包括日间照料、上门洗澡、上门照护等6种服务。

（四）基金运营管理

德国初期建立长期护理保险主要是社会保险的模式，之后通过引入带有市场竞争的商业护理保险模式，刺激了长期护理保险基金的付款方与供应商在提供服务的同时尽可能降低基金成本，使其在预算控制范围内。除此之外，德国的长期护理保险基金也存在着市场竞争，这意味着可以增强基金的偿付能力和可持续性。日本长期护理保险基金的运营和管理具体交由市町村及特区负责，内容包括保险费征收、保险给付、护理认定等。韩国则考虑到地区经济和医疗护理服务的差异，因此长期护理保险基金管理是由高层次统筹的国民健康保险公团负责。

（五）法规政策

德国于1994年颁布《长期护理保险案》，实施强制性的长期护理社会保障，2002、2008年先后通过立法促使服务供应商提高质量，保证其制度设计。2000年日本开始实施社会化长期护理保险制度，至今为止该项政策已运行了十余年，经过前前后后四次大的调整和改革，已经形成了比较系统的护理体系。而韩国与之前两国相比，此项法规出台较晚，2007年韩国国会通过了《老年长期疗养保险法》，但其实施的效果还是有目共睹的。

三、对我国构建长期护理保险的启示

随着我国进入经济新常态，人口老龄化、家庭小型化和老年人医疗护理费用居高等困境越发凸显，为此我国开启了长期护理保险制度试点工作。通过前面对国外长期护理保险背景和现状的分析，对我国今后发展有所启示。

（一）尽快出台相应的长期护理保险法规

长期护理保险的平稳运行，有赖于以法律的形式将各项政策措施加以确定，并依法管理。只有这样，才能保证其运行的稳定性、系统性和权威性。因此，我国要想建立长期护理社会保障体系，除了先行试点之外，也要考虑有关其法规政策的制订。

（二）政府找准定位，发挥重要作用

从国外经验来看，无论是政府主导的强制性长期护理保险，还是交由商业保险公司进行市场运营，政府都必须在其中找准位置，建立规则，将制度涉及的各个方面串联起来，明确自身引导者、监督者和支持者的身份，进行宏观调控的同时，给予财政支持，推动长期护理保险的发展。

（三）制订相应地筹资和支付机制

在借鉴别国的基础之上，依据我国国情，建立相应的长期护理社会保险筹资机制和支付标准。对于筹资机制，应该考虑个人的社会平均收入、企业的实际利润、国家的财政情况以及已有的社会医疗保险基金结余等因素来制定缴费比例。而在保险支付方面，应该以实物和服务为主，现金为辅。

（四）实行护理服务等级鉴定制度

对于被保险人申请护理服务，要进行严格地认定和等级鉴定。不符合条件的申请者，予以拒绝。符合规定的人员，也要大致按照重度、中度、轻度三层给予相应的护理服务和护理时长。此外，也要考虑到我国经济、人口和医疗卫生资源分布的不均衡，部分偏远地区可以允许现金支付。

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作者:刘思佳 单位:内蒙古医科大学卫生管理学院