公立医院可控成本管理研究

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摘要：DRG收费试点在全国范围内加速推进，传统医保以报销范围和比例的结算模式被快速推翻，对医院的成本管理带来了全面挑战。对比医院全成本管理与成本分类管理，将为科室的可控成本管理提出建议。

关键词：DRG；成本分类管理；可控成本管理

引言

DRG收费试点已于深圳落地，临床科室对成本核算和管理要求提高。公立医院现行的成本管理模式已不能满足临床成本管理需求，探索新型成本管理模式已迫在眉睫。将成本细化分类管理，对不同类型的成本需采用不同的管理方法显得尤为重要。

一、公立医院成本管理现状

传统医保采用报销范围和比例结算的模式医院花费的成本越高，医保支付越高。这导致医院对成本控制没有迫切需求，因此成本管理观念淡薄，管理模式落后。目前医院大多采用全成本分析法。全成本分析法将行政科室成本、医辅科室成本、医技科室成本按照一定的比例依次分摊到临床科室。这种方法的缺点是分摊比例很难做到客观真实，且临床科室无法管理医技科室、医辅科室、行政科室产生的成本，对临床成本管理的意义有限。

二、公立医院的成本分类管理

根据成本是否可以控制，将科室成本分为可控成本和不可控成本。不可控成本是专科自身无法控制的成本，即行政、医技、医辅科室成本分摊到临床科室，由院方管理。可控成本是各个科室可以内部管控的成本，不存在分摊问题。可控成本包括人员成本、卫生耗材和低值易耗品成本、药品成本、固定资产折旧成本、差旅费、培训费等。通过实施分类管理，可以有效识别效益的增长是来自专科自身成果即开源和节流，还是来自医院大型设备投资的产出。通过成本的分类管理可以相对准确分析各个科室的发展和经营状况。

三、公立医院的可控成本管理

（一）人员成本管理人员成本主要包括岗位工资、薪级工资、医疗养老、职业年金、住房公积金、工会费等，不包括绩效部分。绩效部分随着科室的效益起伏，不应纳入科室的可控成本管理中。将人员成本管理完全交给科室，可能会导致科室做出“不当的节省”。比如招聘主治医生是为了培养主任和副主任医师，这关系到医院的学科建设和未来发展。如果主治医师成本也归专科负责，可能引发刻意压缩主治医师名额的情况，不利于医院人才梯队的培养。因此主治医师成本应当适当采用专科与医院共同承担的模式。主任医师、副主任医师、护理、技师、科研人员、行政人员的成本由专科控制。医师是医院最昂贵，也最宝贵的资源，应当让他们从繁重的行政事务中解放出来，让他们将有限的时间投入到能够体现他们能力与价值的事务中。术业有专攻，不需要要求所有医生掌握所有行政流程，可以科室为单位，配备行政助理。科室根据行政事务的工作量上报科室所需行政助理人数，以此置换科室计划申请医师或护理人数。由行政部门对行政助理进行统一培训，采用双重管理模式，使其成为临床科室与行政科室的沟通桥梁。

（二）卫生耗材及低值易耗品成本管理1.卫生耗材及低值易耗品成本分类卫生耗材及低值易耗品按照医保物价是否可以收费，分为可计费耗材成本和不可计费耗材成本。在医院耗材二级库管理不成熟的情况下，目前只能采用一次领用口径进行粗放式管理。这种管理的造成手术室、产房的耗材成本难以分摊到各临床手术科室。2.不可计费耗材成本管理手术室的不可计费耗材成本按一定比例与手术科室分摊。按照手术台数或手术时长进行分摊，以期望手术室与手术科室，手术科室与手术科室之间做到一定程度的相互督促节约成本的作用。以某妇科2019年某月为例，如表1所示从本组数据可以看出，不可计费耗材管控对妇科尤为重要，某妇科某月从设备科领用的耗材中89.5%是不可计费耗材。而传统用耗占比指标考核会忽略不可计费耗材成本的控制。3.可计费耗材成本管理随着耗材成本零加成的政策在全国公立医院范围内实施，医院进行可计费耗材成本管理可以从收入即成本的角度进行初步考核。医院一般以登记入院科室或者病人出院科室为口径核算收入，可以准确核算病人在本科室及手术室、产房等公共科室发生的可计费耗材收入。除浪费的可计费耗材外，可计费耗材可以从医保支付中实现收支平衡。因此对于可计费耗材的管理，可以DRG医保结余和耗占比为KPI考核指标进行管理。以某妇科2019年某月为例，如表2所示从本组数据可以看出，由于卫生材料及低值易耗品的收入与成本口径不一致，导致以收支结余法为主的绩效方案中，科室使用的耗材越多，绩效越多。并非传统印象中的耗材成本一定大于耗材收入。绩效导向与降低耗占比的战略方针几乎背离，以手术科室尤为明显。

（三）药品成本管理1.临床科室药品成本药品费是指医院各个科室发生的药品成本，包括西药费、中药费、中成药费和中草药费，不包括煎药费等。随着药品零加成的取消，药品成本管理，可以收入环节为口径。门诊收入核算一般以开单医生为口径。由于各个专科的性质不同且门诊病案管理不成熟，难以在各专科或病种之间进行公平的考核。建议以一个专科为一个考核单位，对比每名医生每月的药占比，以药占比作为科室二次分配的KPI考核指标。以某儿科门诊某月同一职级同一专科医生为例，如表3所示同一职级同一专科的医生某月药占比在51.02%~72.57%浮动。过高的药占比对于医院与病人而言都是沉重的负担。在符合医疗规范的前提下，合理降低药占比对内科类科室尤为重要。2.药剂科药品成本药剂科大都面临着资源有限、需求无限的困境。大多数医院药品采购和出库主要凭借药库管理人员的经验，容易造成部分药品库存堆积，部分药品断货的情况。这种状态对临床医生造成了不便，对药库人员的轮岗不利，且容易造成挤占医院流动资金的情况。妇幼保健医院的病种、用药相对单一，药库管理可以采用ABC--VED分析法，加快药库周转率，减少不合理库存。ABC代表药品金额，VED代表药品的重要程度。ABC用前一年单品种药品出库药品金额占药品总金额的比例，按顺序排列。VED可以组织临床药师决定。采用矩阵分析法，权衡药品金额及重要程度，从而优化药库的品种管理。从图1可以看出，目前医院的药库库存药品趋势与收入趋势无明显关系。药品成本挤占医院收入的14.42%，合理管控药品占用的现金流应作为药库管理的KPI考核指标。

四、可控成本管理存在的问题及对策

（一）科室对可控成本管理不理解目前的大部分医院采用收支结余法核算奖金绩效，成本在绩效管理中占有的比例较小，且大部分高值耗材成本无法准确核算到科室，科室对可控成本管理不具有迫切性。从医院层面将可控成本管理提升到一定的高度，加强对科室的宣传和培训工作。同时将成本与科室的绩效管理挂钩，使每一个员工切身感受到成本管理效益。

（二）缺乏复合型人才医院作为非营利组织和事业单位，如果缺乏成本管控意识，对成本管理的投入程度不足，会导致医院成本管理总体能力较差。医院的日常运营由医务人员负责，医疗行业具有较强的行业壁垒。长期以来医疗财务体系仅停留在财务核算阶段，一定程度上忽视了对财务专业人才的培养以及成本管理岗位的打造。财务人员缺乏医院各方面的专业业务知识，缺少成本管理控制的必要理论储备和有效控制方法，对医院的成本管理没有太多的话语权，使得医院的成本管理陷入无法有效进行的窘境。财务人员应当加强与临床科室的沟通，增强自身业务水平。

结语

从以上探究可看出，细化成本分类，从人员、耗材、药品等方面区分可控成本和不可控成本，探索真正可以管理的成本。对特定可控成本要点逐一分析，以期对未来的成本管理工作奠定基础。

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作者：周佳文 廖淑斌 饶岳 单位：深圳市妇幼保健院