基层公立医院的成本核算问题分析

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摘要：随着医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院已取消药品加成收入，并逐步取消卫生材料的加成收入，这意味着医院只能通过医疗服务收费及财政补助获得经济收入，但目前财政补助不到位、医疗服务定价的滞后性，加之受医保按病种分值付费等支付模式的影响，成本核算对医院经济管理和健康发展起到了至关重要的作用。

关键词：基层医院；成本核算；成本分摊；管理

一、引言

在医疗体制的大背景下，东莞市作为第三批全国医改试点城市之一，全市所有公立医院于2015年1月1日全面实施取消药品加成政策，2016年6月1日实施取消300元以上材料加成政策。笔者所工作的医院是一家基层公立医院，在职人员约750人，年业务收入2亿元以上，但因人力、药品、材料、基建、设备等成本高，加上所处的镇街财政困难，资金投入极少，近几年医院一直高负债经营。本文正是结合目前基层医院经营管理中存在的问题与不足，探讨一些成本管理的方法用以改善经营服务。

二、基层医院成本核算中存在的问题

（一）医院对成本核算的重要性认识不足基层医院领导层往往重视医院规模的扩大、新项目及新技术的开展而忽视成本对医院决策的重要性。管理者关注较多的也是病人量及业务量，而对成本消耗的关注度不高。财务核算也仅仅是做一般的成本计算、核算绩效奖金等简单工作，处于一种重计算轻管理的局面，并未真正发挥成本核算的职能。普通员工更是抱着事不关己的态度，认为成本核算只是财务部门的工作。其实成本核算不仅仅是财务人员的专业分工，它更是一种科学的管理手段，是医院全体职工的职责所在。医院核算工作涉及的范围广，专业性及技术性强，仅靠财务部门核算的结果是不科学、不全面的，大部分也只是进行事后的控制，起不到预防和监督管理的作用。（二）成本核算信息软件落后目前很多基层医院都是根据自有的信息系统自行开发成本核算的软件，因成本核算的标准及方法不统一，信息无法共享的缺陷，导致医院成本核算工作效率低、效果差。（三）成本费用分摊缺乏统一标准1.科室之间的成本分摊缺乏依据。临床科室的医疗收入一般包括药品收入、材料收入、床位收入、治疗收入、手术收入、护理收入、化验收入、检查收入等，它关系到临床科室和医技科室、会诊科室之间的分成，临床上还常有病区人员、床位、设备不足互借使用的情况，由于没有项目成本依据，成本的分摊存在较大的随意性。2.管理费用的分摊不合理。管理费用是医院行政管理部门为组织和管理医院业务活动而发生的各种费用。目前仍有不少基层医院未将管理费用在业务科室之间进行分摊，有的分摊也只是按床位或业务用房或科室人员比例进行分摊，这不利于经营期间间接费用的分配。（四）成本核算工作浮于表面目前大多数医院开展的成本核算是不完全成本核算，主要是对直接成本的计算，有些医院尝试采用全成本核算方法进行成本核算，主要目的也是为了绩效奖金的分配，成本费用的分摊大多是通过医院的历史数据和领导层的意愿，设置一定的系数比例进行成本费用的分摊，有的甚至是决策层先定出各科的绩效奖金范围，再由核算人员反相计算各种系数指标。由于系数的设定没有科学依据，易受不同时期的管理目标和相关科室方面的压力而对系数进行调整，导致核算工作存在较大的随意性且只是围绕绩效奖金的计算。（五）核算方案不科学，影响职工的工作积极性成本核算的目的虽然不是简单地为了绩效奖金的分配，但核算方案是决定科室绩效奖金分配的重要手段，目前，医院多以收支节余为主，辅以计算工作量方法来进行绩效奖金的分配，但医院业务科室之间的情况存在较大差异。如果不考虑科室之间的差异，绩效奖金的分配很难做到公平合理，一些医院只重视经营效益，不重视全面核算成本，形成高投入高收入的科室奖金高，低投入低收入的科室奖金低或“吃保底”，另外还有些特殊科室如ICU因层流病房、设备投入、人力资源等成本高，虽有较高的社会效益，但经济效益低或亏本的现象比比皆是，如果一味按收节余的结果分配绩效奖金，将严重影响部分科室的工作积极性。（六）成本预算工作流于形式化成本预算作为一种控制管理的手段，是实现目标管理的关键，然而大部分基层医院对预算管理的重要性认识不足，没有设置相关责任人的权责，科室预算工作流于表面，没有按实际经济运营状况编制，导致成本控制没有参照依据，科室预算脱离实际，进而影响医院整体预算的编制。

三、加强基层公立医院成本核算的建议及对策

（一）领导重视，全员参与医院的成本核算工作关系到医院的生存与发展，应将成本核算上升到医院经营管理的战略高度，成立专门的成本核算机构，由院长担任组长，成员包括财务、人事、信息、医务、护理、总务等相关部门负责人，在财务部门设置专门的成本管理办公室，由专职人员全面负责成本的管理、核算、分析等日常工作，各业务部门设兼职成本核算员，管理科室成本工作，以确保成本信息的实用性和及时性，以便相关管理人员及时地采取措施，改进工作，为领导成本决策提供依据。从医院的领导到每位职工务必提高成本意识，转变观念。员工的成本意识提高了，会关注到自已所在科室的每一项成本的发生，只有每一位职工都积极参与管理，各司其职，各负其责，各自控制自己应控制的成本费用，医院的成本管理工作才会持续有效。（二）加强成本核算信息系统的建设成本核算系统的实施是提高医院经济管理的一项重要工作，没有信息系统的支持，完全成本核算工作等于空谈。目前医院的HIS系统只有医疗、药品、材料等收入的数据报表，没有支出的数据报表。医院应积极改善或引进全成本核算的信息管理系统，完成成本数据的共享，实现核算自动化处理并同时生成成本及分析报表，以提高成本核算的精度。市面上已有开发成熟的成本核算系统能有效整合医院的HIS系统，共享所有的收入及支出的数据信息，使医院对各环节的收入、支出整体进行核算，对防止物资库存积压、短缺、科室领用物资的二级库管理混乱、收费风险、卫生材料的浪费、流失等起到了很好的作用，成本核算系统必须能科学地对成本进行归集与分类，能根据科室特点设置各项指标的预警，比如将检验试剂成本分摊到检验项目里，当收入与成本不匹配时系统进行预警，促进相关科室及时分析与决策。（三）建立健全的医疗成本核算方法1.药品、材料间接成本的分配。目前，药品及部分料材已取消加成收入，医院往往单纯以采购价格计算科室的成本，没有分摊药品、材料的采购、储存、场地、设备、人力资源等成本，特别是药师服务成本是一项较大的成本，将其成本按使用科室占比的方式进行分摊，有利于促进临床治疗的"安全、有效、经济和适当"，有利于降低药品及材料的占比，减轻患者医药费用负担及节约医保统筹基金的支出。2.管理费用的分配。将管理费用按科室人员占比、设备维护、质控结果等指标分摊至业务科室，尽量使分配结果接近实际成本，质控结果包括医疗质量、服务满意度、收费准确率等，因为它们影响管理费用成本的高低。3.建立医院二级库的管理。医院一般将科室从材料库领出的材料物资直接全额计入科室当期的支出，但实际上科室当月领入的材料物资并未当月全部消耗，每期末仍有库存，甚至有的库存量很大，如果单以一级库的出库数据作为科室的当期消耗，会导致核算期间内的领用量并不是实际支出使用量，不符合收支配比原则，建立二级库管理有助于核算期间内医院成本与实际耗费的一致性。4.医疗成本核算要先管后算、管算结合的办法。每一项医疗业务都会产生成本，必须对业务过程中的各环节进行成本管理，从产生成本的源头进行事前控制。5.及时调整不合理的核算方案。医院要按照不同的时期及时调整核算方法，核算工作不搞一刀切，要充分激发员工的积极性。基层医院的ICU、NICU等科室由于投入的设备成本、人力成本高或是受专业及价格的影响，可能存在亏损经营，但是科室工作强度及工作风险最大，对医务人员的技术及素质要求最高，如果因科室亏损长期按“保底”分配绩效奖金，则会影响医务人员的积极性，他们对成本的管控也失去信心，造成人员的流动，从而增加人员的培养成本。对待类似科室，除了有扶持政策，可以根据历史成本数据，划分固定成本及变动成本，设置变动成本比例指标，进行同比、环比分析，对成本管控好的科室给予奖励，以提高科室对成本管控的积极性。（四）加强医保病人的费用管理及结算目前，广东省已全面推行基本医疗保险按病种分值付费的结算方式，这对医院的收入结构必将产生重大的影响。按病种分值付费方式更加强化“病种控费”的驱动，医院应积极采取措施，狠抓成本控制，树立员工“节约就是利润”的成本节约意识，落实精细化管理，细化科室的药、材占比、次均费用、日均费用、自费比例等考核指标，成本核算部门极积开展病种成本分析，及时进行结算数据的分析反馈，控制药品和卫生材料成本，合理控制医疗费用。在新行势下的“病种分值”付费，对医院财务人员也提出了更高的要求，财务人员要与时俱进，通过加强财务管理，争取做到医保业务量持续上升，患者人均费用得到控制，医保患者自费比例下降、满意度提高，医保费用合理结算，医院保存了生存和发展的能力。（五）建立健全科室成本预算制度优越的制度建设是医院发展的关键，医院应建立成本定额管理制度，在保证医疗服务质量的前提下，按照预定的成本定额、成本计划，对成本的形成过程中进行监督管理，促进各科室的收支平衡，让成本费用在可控范围之内，提高经济运行效率。（六）统一成本核算标准及方法《医院会计制度》缺乏成本核算实际操作指南和实施细则，建议由政府主管部门对所属公立医院统一开展成本核算工作。采用政府主导的方式统一进行实施与核算，统一核算科目、核算软件、核算办法等内容。规范公立医院成本核算的同时，减少了各医院核算成本的支出。四、结语公立医院实施成本核算的最终目的是既让病人享受高质量、高效率的医疗服务，又能相应降低病人的医疗费用，公立医院绝不能为了节约成本而忽视医疗服务质量和医疗技术水平，使患者的利益受到损害，也不能以提高医疗服务质量和技术水平为借口，忽视成本核算。在确保医疗安全、提高医疗质量，为患者看好病的前提下，最大限度地控制医药费用，提高服务效率，实现“低耗高效”以促进医院的可持续健康发展。

参考文献：

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[2]张春舫,卢学平.医院实行全成本核算的问题与对策[J].中医药管理杂志,2015(22).

[3]任中强.医院成本核算管理存在的问题及对策研究[J].当代教育理论与实践,2012(10).

[4]李海鸰.论现行医院科室成本核算存在的问题及对策[J].财会学习,2017(01).

作者:胡金菊 单位:东莞市企石医院