精神病专科医院全成本核算探索实践

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摘要：在公立医院改革持续深化的大背景下，精神病专科医院应发挥自身专科优势，在不断提升医疗技术水平的同时，通过开展全成本核算，完善机制体制建设，提高成本管理水平和绩效考核质量，有效改善医院运营情况。文章以N医院为例，在分析全成本核算实施背景和实施步骤的基础上，结合实施效果，探讨全成本核算在实施过程中存在的问题并提出了改进办法，为进一步推动公立医院尤其是精神病专科医院开展全成本核算提供参考。

关键词：精神病专科医院；全成本核算；成本管理

一、全成本核算的实施背景

（一）执行政府会计制度的需要自2019年1月1日起，各级公立医院开始执行政府会计制度。政府会计制度的和实施，进一步规范医院会计行为，为准确反映医院的运行成本、加强财务管理和成本管理提供了支持和保障。在制定《医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>的补充规定和衔接规定》（财会〔2018〕24号）等相关规定的过程中，保留了涉及原《医院会计制度》中有关成本核算的内容，这既肯定了前期成本核算工作对医院成本管理和控制起到的积极作用，也为进一步全面实施全成本核算提供了制度规范。

（二）落实三级公立医院绩效考核的需要为深入实施健康中国战略，全面深化公立医院改革，广州市出台了《广州市卫生健康委员会广州市人力资源和社会保障局广州市医疗保障局关于印发<广州市属区属三级公立医院2019年度绩效考核工作实施方案>的通知》（穗卫考评〔2019〕5号）等相关政策文件，从规范管理、医疗安全管理、医疗服务和经济管理等四个维度对三级公立医院进行绩效考核。全成本核算作为重要考核内容之一，考核方案对其岗位设置、核算内容以及控制措施等指标设定了详细的考核标准，也为医院全成本核算的有效开展提供了评价依据。

（三）加快医院现代化建设的需要在新医改大背景下，以收定支、以药补医模式已成为过去，粗放的运营管理无法满足医院朝着精细化发展的转型需要。实施全成本核算，能有效降低运营成本，提高经营水平，改善服务质量，加快医院现代化建设步伐。

二、全成本核算的具体实施

（一）成立核算小组，建立保障机制成立以总会计师为组长，各主要职能科室负责人为主要成员的全成本核算工作小组，补充和完善成本核算相关条款，明确成本管控内容，组建成本核算专业人员队伍，给数据收集、核算方法和报告分析等工作提供具体指引。结合医院实际情况，讨论并设立成本控制目标，建立成本管控机制，为全成本核算、评价和考核工作的有效开展提供保障。

（二）明确核算内容，确定分摊办法确立医疗临床科室、医疗技术科室、医疗辅助科室和管理科室四个责任中心，核算人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用等七类费用。各科室兼职成本核算员核对人员工作时长、材料物资消耗情况和资产使用情况等相关信息，完成科室工作量表和科室成本核算表的登记工作。成本核算员根据各科室主要业务内容和特点确定科室性质，把能够独立核算的科室划分为独立成本核算单元，对数据进行分类和归集。核算病种和医疗项目成本时，以ICD-10（InternationalClassificationofDiseases,国际疾病分类）诊断编码为标准对病种进行归类，据实登记劳务支出、材料消耗、固定资产折旧和无形资产摊销情况，根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用率计算得出管理分摊费用。最后依托全成本核算系统，根据相关性、成本效益及重要性的分配原则，对成本进行分摊，得出科室成本、病种成本和医疗项目成本并生成相关报表，具体核算流程见图1。

（三）开展成本分析，实施成本管控通过分析科室直接成本表和临床服务类科室全成本表，针对同一科室不同成本项目的数据进行横向对比，通过环比分析全成本变动情况，结合当月实际收入和支出水平，分析科室成本管理水平。纵向比较不同科室的同一成本项目的数据，通过同比分析各成本项目占比结构变动情况，结合医护人员专业技术水平、接诊数量和医保政策变动等相关数据指标，综合得出医院临床科室整体运营情况。结合病种成本表和医疗项目成本表，形成全面的成本费用分析报告。医院应结合分析报告，设立与年度预算和绩效考核目标相适应的成本控制目标，明确下一年度的成本管控内容。全成本核算工作小组定期召开会议，分析讨论执行过程中存在的具体问题，跟进由各职能科室提出的整改方案和落实执行效果，从而不断完善成本管控方案，改进管控措施。

三、全成本核算的实施效果

（一）了解实际运营情况，实现有效成本管理由于精神病专科医院的特殊性，其运营情况受季节、政策等因素影响，例如由于春夏两季为心理疾病的高发期，相应就诊人数会较秋冬两季明显增加，如果单纯根据收入费用表进行分析，较难与实际影响因素产生关联；又如广东省医保按病种分值付费政策的实施，制定精神病专科医院纳入按病种分值付费范围，住院医疗费用的年度总体自费率控制在20%以内等相关政策标准，明确规定了医疗保险的支付方式。医院不明确病种成本，不仅会增加患者负担，也不利于与医保部门的理解与配合。通过实施全成本核算，不仅能够详细了解科室、病种和医疗项目成本，更能通过成本费用项目分析医院实际营运情况，从而有效开展成本管理工作。

（二）分析成本变动因素，优化科室成本结构结合全成本核算结果，能够有效区分固定成本因素和变动成本因素。在人员经费的构成中，属于固定成本支出的基本工资福利支出，其增减变动多受到国家因素的影响，因此在考虑成本影响因素时占比较低；而对于绩效工资福利支出，其增减变动多受到科室工作量水平和医院绩效分配方案的影响，应综合考虑科室实际人员的构成情况、科室业务量的合理水平以及考核评价方案的适用情况。在其他费用的构成中，属于固定成本支出的物业管理费用，其增减变动多受到业务用房面积和物业管理成本变动的影响，因此在考虑成本影响因素时比例同样偏低；而对于水电等日常消耗支出，应结合科室实际工作量情况和医院节能降耗方案，制定适合的用量标准和考核指标。通过制定针对性的成本控制策略，例如广泛组织学习实践，提升医生护士的业务技能；参考临床路径，结合医保政策，规范诊疗标准，合理控制药物、耗材用量，严格执行节能降耗措施，优化科室成本结构，提升整体运营水平。

（三）合理改善收支结构，保障医院平稳运行以N医院为例，结合2016—2019年N医院基本财务变动情况表（表1）可以看出，2016-2017年度医院诊疗人次、医疗收入同比增幅明显，但在全面取消药品加成的政策背景下，随着成本费用尤其是人员支出和专用材料费支出的增加，收不抵支情况严重，难以实现医院的平稳运行。因此，为有效改善医院运营情况，提升管理水平，N医院自2018年起开始实施全成本核算。结合核算数据和分析报告，明晰各临床科室实际运营情况，完善绩效考核目标；明确年度成本管控内容，合理编制预算，严格把控预算支出执行进度；完善组织管理体系建设，加强业务环节的控制和监督，从而降低医院内部控制的管理风险。通过数据可以看出，N医院的医疗盈余率和固定资产保值增值率逐年提高，医疗成本占业务收入的比例持续下降，合理的收支水平推动医院探索多元化发展模式，大力提升科研技术，重点打造特色专科，为增强人才吸引优势提供了支撑，促进医院全面健康可持续发展。

四、精神病专科医院在全成本核算实施过程中面临的问题

（一）评价标准过于单一在全成本核算工作开展初期，核算体系的建立多以《医院财务制度》和医院绩效考核指标体系作为参考标准。在实际操作中，由于精神病专科医院的特殊性，不同性质、不同业务种类的科室收入成本差异明显，比如司法鉴定中心和药物维持治疗点等以提供社会服务为主的科室，其工作量和收入水平较常规诊疗类科室偏低；而老年科和成人科等病人收治量较多的科室，其人员经费和材料药品费则会偏高。另外，受政策环境因素的影响，比如取消药品、耗材加成的医保政策会在短期类造成医疗收入的明显减少，而社会保障缴费标准的提高则增加人员经费，这会对医院的财务状况产生较大影响。因此，若一直沿用固定且单一的评价体系，无法客观反映科室真实的业务水平，难以对医院实际运营水平进行有效考核。

（二）核算效果参差不齐尽管《医院补充规定》补充和完善了医院成本核算的相关内容，但仍旧缺乏具体的操作指引，导致医院在实际执行过程依然存在目的不明确、标准不清晰的问题，账务处理、分摊对象和分摊系数的不同选择更会导致间接成本的分摊产生较大差异，从而影响全成本核算结果的可比性和可分析性。另外，科室成本的统计和核算涉及多病种、多项目、多渠道的数据来源，由于不熟悉临床科室业务且缺少系统性的培训指导，成本核算员在进行数据收集、成本核算和对口归集的过程中容易造成数据偏差或缺失，从而影响全成本核算的真实性和有效性。

（三）信息化建设水平滞后早期的成本管理工作通常借助办公软件作为统计分析工具，以手工核算的方式进行处理和计算。但是，随着医院业务量水平的不断提高，多部门之间的业务合作需求日趋显著，传统的手工成本管理模式已无法适应医院精细化管理的需要。同时，医院现存的业务系统与管理系统之间的兼容适配性较差，由此造成数据提取难度大、数据获取速度慢和数据来源不明确等相关问题，严重影响了成本管理工作的顺利进行。

五、改进措施

针对上述分析可以看出，要推进公立医院，尤其是精神病专科医院全成本核算建设，内外部的协调配合必不可少。下面以N医院为例，介绍了以制度改革为主、意识形成、系统完善为辅的改进措施，确保全成本核算在精神病专科医院的有序推进。

（一）建立成本管理动态机制在政府会计制度实施的新背景下，N医院成本核算工作小组根据实际情况，结合《医院补充规定》，新增《成本核算员岗位职责》和《兼职成本核算员管理办法》，修订《成本管理制度》、《支出管理制度》和《资产管理制度》等相关内容，对制度和条款进行了补充和完善。由于就诊对象和诊疗方式的特殊性和复杂性，精神病专科医院在进行全成本核算时不应直接照搬临床路径的标准计算模式，而是以具体病种或医疗项目成本为依据，综合考虑人员结构、业务水平、政策制度和医院总体规划等影响因素占比情况，因科制宜，动态调整科室成本控制目标，制定相应的绩效考核评价方案。

（二）提升成本质量管控水平成本分摊和核算方法的合理与否，对成本核算结果的准确性、分析报告的可行性和成本控制的有效性都会产生直接影响。医院应依据自身管理模式和运营情况，结合专业特色优势，积极开展医院间的合作交流，从而探索出一条适宜的成本核算路径。比如精神病专科医院的病种数量相对综合医院较少，患者多为慢性疾病需要长期住院治疗，因此在分摊过程中选择门诊人次或住院床日数作为分摊方法比科室收入更能反映科室的实际运营情况。在实际操作中，N医院定期召开院务工作会议，汇报成本计划执行情况，逐步建立起全院全员的成本意识。加强临床科室和管理部门间的交流，组织成本核算人员的学习培训，不断更新专业知识，提升专业技能，提高业务水平。举行多部门联席会议，加强部门沟通协调，结合医院年度目标和工作计划，不断优化成本预测目标，共同制定成本预测方案，落实部门成本管理责任。

（三）完善成本管理信息化系统建设充分了解医院现有成本管理体系，完善成本管理信息化系统事前、事中和事后控制模块的建设，为实现成本的预测、决策、核算和分析提供平台支撑。在管理层面，N医院不断更新补充信息化战略规划的相关内容，制定信息化建设方案，成立信息化管理小组，增设预算管理系统、财务管理系统和科研信息系统等管理系统。通过数据接口实现业务系统和管理系统数据的互联互通，在改进工作流程、实现成本监督的同时，依靠大数据平台，提升财务核算信息质量，加强医院内部控制，推动医院朝着精细化管理模式转变。

六、结语

在公立医院持续深化改革的大背景下，科学开展全成本核算工作，完善内部控制体系建设，强化成本管理意识，提升医院现代化管理水平，对于专科医院尤其是精神病专科医院的持续发展发挥着重要作用。

参考文献：

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作者：陈怡帆 单位：广州医科大学附属脑科医院