三级医院创新档案管理论文

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一、当前医院档案管理存在的问题

（一）科室档案内容界定不清，管理范围不明

在医院管理中，档案重保管轻利用，档案的价值没有得到充分体现，许多珍贵的档案被束之高阁，大量的档案材料体现不出利用价值，因此失去了管理的意义。而医院只注重经济效益而忽视了职工的思想教育，未将档案管理意识纳入科室人员的考核要求，一些医务人员缺乏主动建档意识，对存在的医疗安全隐患视而不见，或留有情面怕得罪人，使各科室人员档案管理知识结构不合理。

（二）档案管理信息化程度低，档案管理手段落后

近年来，随着我院计算机及网络技术重新改造，信息化管理在我院管理中的广泛运用，医院档案管理正向着以病人信息为中心的多媒体方向发展，在传统档案基础上发展了电子病历、X线胶片、病理切片、各种影像检查图文、计算机磁盘和数据等档案资料，逐步实现院内信息集成与整合，科室之间的医疗档案信息共享，与外院间信息横向联系更加紧密，使档案信息化管理正在受到越来越多的关注。但医院档案信息化管理工作停滞在较低的状态，只用做简单的数据和电子文件档案储存，管理手段落后，档案整理和归档工作仍滞留在手工收集，导致工作量大，信息量小、不利于档案的利用和开发，制约了档案事业的发展。

（三）医疗设备档案不规范

医疗设备档案从科室申请、招标采购、验收使用、维修保养、淘汰报废等全部资料,可为医疗设备的正常运行、维护大修、状态检修提供技术依据,但在医疗设备开箱验收时却不叫档案人员参加，向档案室移交档案资料不完整，导致医疗设备档案留存不全。在医疗设备出现小故障，需要维修时才发现缺合格证、中文使用说明书、设备档案操作手册及维修保养合同等。

（四）科研技术档案不完善、不准确

科研档案是在医疗技术研究过程中形成的新业务、新技术成果，是医疗技术研究活动的真实记录，我院医务人员特别注重开展新业务、新技术，对所尝试的新技术诊疗过程中形成的报告、发表的各种论文等科研成果和数据保留完整，但对可能存在的风险估计不足，准备不充分，对出现的风险问题未留下及时解决的资料，同时照片档案和声像档案资料留存不完整，对新技术的继续开展和推广造成不良的影响。

（五）未建立声像档案

声像档案是医院在开展重要、重大、突发性各项活动中形成的具有保存价值的照片、底片、影片、唱片等不同材料为素材，医院声像档案是医院前进和发展的见证者，是时代的发展产物，也是时展的趋势，所以学习应用数码照相机、扫描仪、录音笔、电子笔、计算机软件，通过不段掌握新技术，探索管理档案新载体的方法，使医院的档案管理更进一步发展

二、对医院档案管理的具体实践

（一）强化宣传意识

为了切实加强与医疗有关的病历档案、影像档案、设备档案、病理档案、科研教学档案、医疗文书档案的管理，做好医疗档案重要性的宣传工作极为重要，我院院领导高度重视此项工作，把档案管理纳入医院管理的重要议事日程，与医院业务建设同步规划、同步发展。在行政办公会、行政查房、院周会、科主任联系会、全院职工大会上反复强调档案资料书写、收集、整理、归档的重要性，使医院中层干部、护士长、职工都能充分认识到档案管理是医院管理的重要组成部分，认识到档案工作连着你我他，与自己的日常工作和生活息息相关，使大家更好地支持档案管理工作。

（二）强化责任意识

我院将档案工作与评审等级医院的标准细则相结合，纳入评判各科室规范开展医疗服务工作的考核办法。实行档案工作责任制，医院档案管理领导小组由院长亲自主管，院办主任抓，配有3名专职档案员；同时确定每个科室主任为档案管理第一责任人，在各科室设有1名科秘书作为兼职档案员，基本形成了覆盖全院的档案管理工作网络，每季度由兼职档案员协助科主任对科室档案进行建档、登记、移交工作，专职档案员全程负责全院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作，做到职责明确，任务到人，使档案管理工作的触角深入到全院每个科室、每项工作，培养和加强了青年医务人员档案数据质量责任意识，提升档案工作整体水平。

（三）强化法制意识

我院每年通过医院网站、宣传栏、各种专题讲座、发放知识问卷等多种形式，积极宣传法律法规，加强医务人员法律法规的学习，增强大家的档案意识，特别是科室秘书和兼职档案员及领导干部的档案管理意识。每2月召开一次全院医师大会、每季度召开一次全院护士大会，介绍出台的有关的新规定、新制度，切实增强全院科主任、护士长和广大职工的档案意识，使大家自觉遵守档案法规，配合好医疗各项档案的收集和信息的归档工作，运用法律武器维护档案工作秩序，保障档案数据质量。

（四）强化管理意识

管理是医院成功的必要条件，而且管理工作是一项非常艰苦而又细致的工作。没有管理或管理松懈，医院各项工作就会下滑，就不可能处于良性发展的状态，需要青年医务人员既要有高度的工作责任感、良好的职业道德、办事细心的工作态度、乐于奉献的工作精神，又要有运用现代化科技手段和先进的管理方法管理医疗档案的基本技能。所以，医院培养青年医务人员树立大局意识，重视医院的总体利益和社会效应，涉猎广博的专业知识，拓宽知识层面，不断促进医院业务发展与提高，才有利于新时期档案工作的顺利开展。

（五）强化自身素质培养意识

管理数字化、信息化是信息社会对医院档案工作的新要求，也是档案管理发展的必然方向。青年医务人员为了适应医院档案工作发展的要求，要不断学习新知识，提高自身综合素质，做好七项工作记录,包括三级查房、术前谈话、各类告知制度、急危重病人抢救、会诊、死亡病例讨论等医疗文书档案的书写与管理，把大量分散的医疗档案资料分析鉴别、归档集中，从中找出规律性的材料和数据，促进档案业务知识不断更新。因此青年医务人员要结合自己的岗位工作，边学习边操作，在提高业务素质的同时，特别要注重计算机知识、信息技术的学习和掌握，努力使自己具备信息技术和网络技术的综合型档案管理人才。

（六）强化服务意识

当前由于医患矛盾不断加深，医疗纠纷已经成为影响当今和谐社会构建的一大焦点问题，青年医务人员要积极主动提供服务，改变以往被动服务的局面。从思想上树立高度的服务观念，克服“守摊式”的被动服务观念，熟悉各项服务流程，认真完成医疗档案资料书写，严格依法行医，要把为全院职工和社会公众提供优质高效的服务作为工作的出发点和落脚点，贯穿工作始终，为各项管理工作提供齐全、完整、准确、可靠的档案信息资源，用最好的服务去为患者、全院职工服务。

（七）强化协调意识

当前社会普遍存在人与人之间不愿沟通、不会沟通、沟通简单及沟而不通的问题。因此,青年医务人员需要强化社会协调意识，培养换位思考的能力，要加强与院内外的沟通，善于协调，院内争取各科室主任、护士长、科秘书、全院职工对档案工作的支持，院外利用现代信息化技术整理档案，利用网上信息量大、传递速度快的优势，与实现档案信息资源共享。这样既提供远程服务，又发挥计算机的管理优势，减少了手工操作，提高了工作效率，更好地服务于患者。

三、医院档案管理发挥的创新作用

（一）把档案管理作为医院文化建设内容，使管理理念创新

我院是一所百年老院，成立于1904年，有100多年的历史，由美国传教士捐款创建，每年都有来自世界各地的游客和当年在内工作的外国人的后裔来院参观，我院把当年遗留下的代表当时医院面貌的一座小木楼完整保留下来，拿出历年保留下来的珍贵的档案资料，查找出来当年创建医院的人、物、事，通过整理、归档、提炼，制作成文化墙，配有图片、中英文文字说明、电视录像，吸此了众多的人前来参观和拜读，这座小木楼代表医院的成长史，已形成独特的医院文化，一种传承，一种向上的精神，使医院形象和影响力显著提升。

（二）发挥档案信息教育和传承作用，保证全院主要质量和效率指标达到较好水平

医院成立科室档案质量专家督导小组，按《三级甲等医院评审标准实施细则》，在各科室建立三级查房、疑难危重病历讨论、死亡病例讨论等核心制度的10余个记录本，确保医院科室档案质量的督导，做到档案资料建立健全，档案质量持续改进提高。针对医疗、护理、医技和教学4类档案，每月由专家组对档案质量进行督导检查，对存在的问题及时提出整改意见；同时每月由医务科、质控科对病历、药占比例、全院各类抗菌药物使用、临床各科室医保基金定额使用等工作进行考核奖惩，业务档案内容完整、规范。

（三）实现档案管理数字化，进一步提高医院管理水平

医院档案信息化是计算机大量应用于医院管理的必然结果，2012年后我院建立了较为规范的信息系统,开发了许多计算机磁盘档案、计算机数据档案，还有医疗诊断中产生的影像资料、胶片档案、病理切片档案、各种设备检查的图文档案、实物档案等各种载体的档案，实现院内档案信息集成与整合，科室之间的医疗档案信息共享工作取得进展;同时医院间档案信息横向联系更加紧密，在全省卫生系统启用通用《甘肃省通用门诊病历》，对三级以上医院的检验、医学影像检查结果互认工作，医务人员知晓率100%，既节省了患者的费用，又方便了患者不再做重复检查，提高了医疗资源利用率。

（四）加强档案管理是规范医疗行为，提高医疗技术水平的一个有效载体

把档案综合管理融入到日常工作中，对加强医院医疗业务的开展、特色专科的实施和特大、疑难手术病例影像资料的收集归档起了关键作用，在医院工作档案资料的积累上，可以把握好医院的前进方向，落实档案长效管理，不断求索创新，使医院的工作质量和管理水平能够得到持续的提高，从根本上改善医疗环境，解决住院病人的需求，职工凝聚力都将得到增强与快速的发展。

四、实现医院档案管理工作创新的途径

（一）要从思想上树立创新意识

创新是指敢为人先，敢于试验，敢于挑战过去未发生的事情。档案工作要在继承和发扬过去的优良传统的基础上，创新意识一定要抓住“利用档案”这个关键，围绕利用下功夫，使档案工作适应改革开放的要求。

1.培养创新意识，必须遵循解放思想、实事求是、从实际出发的原则，实事求是始终是在思想上和工作上永葆蓬勃生机和活力的法宝。

2.培养创新意识，要有高尚良好的职业道德，且对自己所从事工作要有创新意识，必须具有高尚的职业道德，这是培养创新意识的一个关键问题。

（二）要从工作中营造创新意识

医院档案管理要发挥全院各科室的协同作用，对于医疗活动档案的收集，除档案部门收集外，要求业务部门也参加收集，帮助把关，因为业务科室最清楚哪些文件材料应该归档，从而保证医疗档案的完整准确，更好地服务于医疗、科研、教学等工作。

（三）培养创新意识，医院领导支持和

重视起着决策和指导作用领导了解档案工作，对医院的档案工作如何开展起着积极的作用，所以我院注重先提高院领导、科主任、护士长对档案工作的重视度，才可以对广大职工造成档案意识影响与辐射，使全院职工理解档案工作对医院发展的影响，从而使大家从多个角度认识医院档案工作，保证了档案管理工作资金充足、人员齐全、设备到位，为档案工作人员接触新事物，了解新的信息提供方便和渠道，提高档案现代化管理水平，提高工作质量和效率。

（四）加强调查研究，是培养档案人员

创新意识的一项重要工作我院档案人员每年参加省、市档案局的各类档案管理知识培训班，积极参观省级、市级档案馆藏工作，加强与兄弟单位档案部门的合作交流，把所学的知识应用到医院，配置综合档案集中管理所需要的库房、档案密集架、阅档室，购买计算机、复印机、档案装具；制作档案管理制度全部张贴上墙，解决保护档案必需的空调、消磁柜、温湿度仪、防虫剂、扶梯、消防器材、红外线安全监控器等设备装置，使档案管理与时俱进，更加现代化。

（五）发展编研成果，提高档案利用率

近几年,档案管理人员坚持把档案创新的精神贯穿于医院档案建设中，将文件资料转化成各类档案，积累档案信息，不断地搞好编研工作。完成了多种编研成果，其中编研《医院大事记》《医院人事任免录》《医学论文汇编》《科研成果汇编》《重点专科资料汇编》《国际交流汇编》《医院荣誉汇编》《医院人员编制和床位编汇编》等，使医院档案内容得到进一步丰富，档案资源得到有效的开发利用。此外，医院档案部门努力挖掘档案信息资源，实现文书档案数字化，利用档案积极开展编研工作，收集利用反馈信息，了解档案信息发挥作用的情况，总结经验教训，为全院各项工作主动提供信息服务，提高档案利用率，以此提高医院知名度和美誉度。

作者：张雯 单位：甘肃省兰州市第二人民医院