医院精神病病历档案管理

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[摘要]随着国家医改政策的不断完善，人们的自我保护意识的不断提高，越来越多的民事纠纷案件诸于法律途径来解决。在强调法治社会的今天，医院精神病病历档案管理不再只是为医疗事业发展提供帮助，更多的是成为法律的重要证据，因此对精神病病历档案管理提出了更多更高的要求，如何高质量管理精神病病历档案成为医院档案业务工作中又一大挑战。

[关键词]精神病病历档案管理；利用；服务；素质培养

我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。

一、更新精神病病历档案管理理念

随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。

二、实现精神病病历的科学管理与利用

（一）确保精神病病历的质量

设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

（二）健全精神病病历的归档及借阅制度

1.做好档案的收集、整理和保管工作精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。

2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”→医务科受理申请表有关证明材料后进行指示→病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。

（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式

医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。

（四）加强服务方式的创新

精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。

三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养

精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。

四、结语

对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。

[参考文献]

[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.

[2]盛成俊.精神病专科医院病历档案建设浅见[J].兰台世界:上半月,2006.

[3]张文莉.浅谈医院病历管理与保护患者隐私权[J].四川档案,2011.

作者：罗华丽 单位：广东省梅州市第三人民医院