中医外治化疗诱导神经病变临床研究

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摘要：化疗诱导周围神经病变降低患者生活质量，西医尚缺乏明确有效的防治方法，中医外治法具有不良反应少、安全性高等独特优势。本文归纳总结了中医外治法（针灸、中药熏洗、中药敷贴等）在防治化疗诱导周围神经病变方面的应用。

关键词：中医外治；化疗诱导；周围神经病变；综述

1针灸

一般认为化疗药物耗气伤血，气血乏源则血行不畅，瘀滞经脉，引起四肢麻木疼痛不适，而针刺有疏通经络、调和气血、改善微循环功效[4]。阳明经为多气多血之经，中医古有“治痿独取阳明”之说。针刺治疗CIPN常取三阳经上的穴位，特别是阳明经穴位，多取足三里、关元、合谷、气海、曲池、手三里、三阴交、阳陵泉等[5]。吴勇等[6]取穴曲池、内关、足三里、合谷、三阴交、血海针刺治疗奥沙利铂诱导的神经病变，结果表明针刺较单纯化疗CIPN发生率和Levi神经毒性分级均有一定的削弱，作用与化疗联合甲钴胺静脉注射相近，且其改善中医临床证候更优。陈为斌[7]针刺足三里、合谷、八风、气海、太冲、太白、曲池、八邪治疗CIPN，与肌注甲钴胺（0.5mg，每周3次）比较，结果提示针刺疗效更优，且对Ⅰ、Ⅱ级神经毒性降低作用更明显。向云等[8]比较电针（取穴阳陵泉、三阴交、足三里、合谷、八风、太冲、曲池）、口服甲钴胺片及二者联合应用治疗CIPN的疗效，结果发现，单纯针刺或联合应用治疗疼痛VAS评分无明显差异，但均低于口服甲钴胺片，3组Likert恢复自我评分差异无统计学意义。王成枫等[9]取穴足三里、手五里、悬钟、手三里、外关，患处行艾灸盒改良艾灸，与甲钴胺营养神经治疗（0.5mg皮下注射，每日1次）比较，结果提示艾灸组降低神经毒性分级及改善生活质量效果优于对照组。Timg等[10]在Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者化疗期间取穴曲池、合谷、外关、丰隆、八风行针刺干预，对比干预前后神经毒性分级，结果表明针刺能有效降低较高级别CIPN的发生率。针刺对CIPN的疗效虽被众多临床观察所证实，但也有部分研究得到阴性结果。如Heather等[11]对乳腺癌患者紫杉醇诱导周围神经病变进行双盲对照研究，电针组取穴阳陵泉、手三里、足三里、合谷、八风、八邪、华佗夹脊，假电针组则将折叠针分别置于两前臂外侧（肘部附近）、两内侧髁的下边缘，通过评估2组BPI-SF、FACT-NTX，提示电针组患者肢体疼痛程度不减反增。文献分析也从另一角度揭示了针刺疗法对CIPN的有效性。闫岩等[12]Meta分析表明，针刺对缓解CIPN临床症状和改善神经功能（以神经传导速度为代表）具有较好的疗效。但也有文献分析存在部分质疑，如Giovanna等[13]回顾针刺治疗CIPN相关文献，只有极少数随机对照研究表明针灸可能对CIPN有益，大部分临床研究存在方法局限性，需进一步探讨更加稳健的方法证明针刺疗法在治疗CIPN中的作用。

2中药熏洗

中药熏洗是将温热汤汁在皮肤或患处进行熏蒸、浸泡的中医外治疗法，它可借由药力及热力通过皮肤、黏膜作用于肌体，有疏腠理、畅气血、调脉络功效，达到预防和治疗疾病的目的。蔺莉等[14]观察108例非霍奇金淋巴瘤常规化疗患者，治疗组予周围神经方（熟附子10g，桑寄生10g，桂枝10g，僵蚕10g，当归20g，天麻10g，续断10g，鸡血藤20g，透骨草10g，红花10g，川芎10g，黄芪20g，钩藤10g，淫羊藿10g，杜仲10g，伸筋草10g）浸泡手脚；联合组在浸泡的同时予甲钴胺片口服；对照组仅口服甲钴胺片，连续42d。结果显示，周围神经方能明显降低CIPN发生率，后筛选CIPN≥Ⅱ度、暂停化疗的患者交替浸泡手足及口服甲钴胺，2组临床疗效无明显差异。戴惠[15]给予紫杉醇诱导神经毒性患者甲钴胺片口服加中药方（艾叶、海风藤、红花、豨莶草、威灵仙、川芎、鸡血藤各10g）熏洗四肢，与单纯甲钴胺口服比较，联合中药熏洗CIPN症状明显改善。谷宁等[16]予对照组甲钴胺注射液0.5mg肌注，治疗组在此基础上加用通络活血汤（桂枝30g，赤芍30g，制川乌3g，白芍30g，生姜3片，细辛3g，通草5g，鸡血藤30g，当归15g，姜黄10g，芥子10g，木瓜30g，大枣3枚）熏泡手足，对比两者疼痛麻木缓解率、临床疗效和肌电图，提示治疗组能有效缓解CIPN临床症状。傅秀芳[17]治疗化疗发生神经毒性患者，对照组予营养神经药物治疗，治疗组加用桃红四物汤加味方（桃仁30g，红花30g，鸡血藤30g，川芎30g，牡丹皮30g，生地黄20g，桂枝30g，赤芍30g，宽筋藤30g，黄芪30g，徐长卿30g，细辛20g，络石藤30g，路路通30g，当归20g，威灵仙30g）先熏蒸后泡洗手足，结果显示，治疗组神经毒性反应分级低于对照组。易良杰等[18]予通络止痹汤（桂枝15g，徐长卿30g，川芎20g，丹参30g，冰片10g，赤芍20g，细辛10g，北木瓜20g，威灵仙30g）温泡患者手脚，结果表明，与单纯温水浸泡比较，中药泡洗治疗患者神经毒性分级和发生率均低于温水浸泡组，且治疗周期越长疗效越明显。陈方等[19]、柯燕等[20]采用自拟中药外洗方（苏木、独活、丹参、桂枝、伸筋草、羌活各30g）浸泡CIPN患者手足，对照组予甲钴胺片口服，观察2组临床疗效和治疗前后神经传导速度，表明中药外洗治疗CIPN作用优于甲钴胺。黄攀等[21]于癌症患者化疗同时，治疗组双下肢用中药足浴方（炒当归20g，艾叶20g，生黄芪30g，苏木20g，独活20g，赤芍20g，桂枝20g，川牛膝20g，桃仁20g，地龙10g，威灵仙30g，红花20g，细辛5g）先熏蒸后浸泡双脚，对照组足浴不加中药，结果提示治疗组神经毒性反应发生率显著低于对照组。李崇慧等[22]在化疗基础上予治疗组通络蠲痹汤（黄芪50g，红花15g，桂枝15g，川芎10g，宣木瓜30g，艾叶10g，蚕砂30g，赤芍10g，当归10g）浸泡四肢，对照组口服甲钴胺片，比较2组血清神经生长因子含量、神经毒性和KPS评分，发现中药泡洗能有效减弱神经毒性，降低神经因子含量。许丽妍[23]在FOLFOX6化疗基础上，对比单纯热水袋暖手和心理疏导＋活血化瘀药（桂枝20g，丹参15g，黄芪20g，川芎6g，当归15g，红花15g，金银花6g，牛膝6g，细辛6g）外部熏蒸的疗效，治疗21d比较，后者神经毒性程度及持续时间均低于前者，中药熏蒸有效率更优。李丹青等[24]在XELOX化疗基础上，观察温经活血方（桂枝30g，薄荷15g，侧柏叶30g，当归尾15g，艾叶30g，宽筋藤30g，路路通30g，川芎10g）熏蒸、温浴手足，结果表明，3周时与单纯化疗组比较，神经毒性发生情况无明显差异，6周时神经毒性发生率明显低于单纯化疗组。胡文丹等[25]观察自拟方（桂枝18g，威灵仙30g，木瓜10g，虎杖30g，川芎18g，鸡血藤45g，丹参30g，黑顺片6g，红花10g，赤芍20g，淫羊藿20g）熏洗四肢末端的疗效，与单纯化疗比较，治疗42d后，毒性发生例数明显少于单纯化疗。黄浩文[26]对CIPN患者均予神经节苷脂肌注，在此基础上加用益气活血方（党参30g，黄芪30g，鸡血藤30g，茯苓30g，当归30g，桃仁20g，熟附子15g，桂枝30g，川芍30g，透骨草30g）浸泡患肢，与用温水浸泡者比较，中药浸泡临床症状明显改善。王华中等[27]在患者行FOLFOX4化疗同时，对照组予甲钴胺口服，治疗组予温经活血通络汤（附片30g，干姜10g，老鹳草30g，九香虫6g，川芎10g，红花15g，威灵仙20g，路路通15g，桂枝10g，鸡血藤30g，皂角刺15g，黄芪60g，桑枝10g，牛膝10g，甘草6g）泡洗四肢和维生素B121mg足三里穴位注射，每日1次，左右交替，观察两组神经毒性分级及发生率，结果前者高于后者，表明中药泡洗联合维生素营养神经治疗效果更优。李霞等[28]予CIPN患者自拟方（黄芪30g，鸡血藤30g，党参20g，桂枝10g，独活15g，赤芍20g，丹参20g，王不留行15g，当归10g，牛膝15g，全蝎10g，僵蚕10g，丝瓜络10g，络石藤10g，海风藤15g，羌活15g，生姜3片，大枣5枚）口服联合中药外洗方（红花30g，川芎20g，地龙15g，附子10g，细辛5g，透骨草30g，水蛭10g，土鳖虫10g）先熏蒸后搓洗上下肢，与口服甲钴胺组比较，中药口服联合外洗疗效更佳。

3中药敷贴

中药敷贴利用敷在肌肤体表的中药改善局部血液循环，同时药物透过皮肌到达皮下，提高局部药物浓度，从而更好地发挥药理作用。此外，将中药敷贴于特定穴位，能刺激相关脉络。郭梦圆[29]对CIPN患者均采用化疗方案的同时，予益气活血方（黄芪30g，川芎10g，当归15g，桃仁10g，木瓜15g，鸡血藤15g，赤芍10g，牛膝15g）口服和癌症止痛贴（大黄、姜黄、蜈蚣、土鳖虫等）进行穴位敷贴（取穴阳池、中渚、阳溪、阳谷、商丘、阳陵泉、太冲、足三里、足临泣），发现神经毒性发生率和神经传导速度均明显降低。

4其他

中医外治法治疗CIPN除针刺和中药熏洗、敷贴外，也涉及中药凝胶外涂、经皮穴位电刺激、艾盐包热熨疗法、药竹罐等其他特殊方法或者综合疗法。徐晶钰等[30]对化疗后出现CIPN患者予甲钴胺片口服，并加用消痰通络凝胶（制南星、炙甘草、全蝎、威灵仙、制半夏、桂枝、山慈菇、红花）涂擦神经病变部位，对比安慰剂凝胶，观察神经毒性分级、周围神经传导速度和中医症状积分，前者疗效及症状改善均优。眭明红等[31]采用经皮穴位电刺激，将电极粘贴于双侧足三里、外关，调整韩氏电针仪（频率2/100Hz交替的疏密波），输出强度至患者可耐受，与口服甲钴胺比较，电刺激能有效改善VAS评分和Levi分级。贺菊芳等[32]在CIPN患者常规甲钴胺500mg肌注基础上，加用穴位（内关、曲池、外关、合谷）艾盐包（艾绒150g、粗盐250g混合拌匀）热敷于上肢静脉化疗部位，与口服甲钴胺患者比较，前者神经毒性分级和肢体疼痛程度明显降低。Ben-Horin等[33]对CIPN患者针刺手足井穴，配合反射疗法（包括沿经络方向逆经进行足手深层按摩，刮痧、按摩患肢及踝关节经络，深度按摩脚垫，旋转手腕、手、脚踝和脚），结果表明针刺联合反射治疗能有效缓解CIPN症状。华燕[34]在患者给予常规治疗的同时，将药竹罐（桂枝20g，当归15g，黄芪15g，红花20g，丹参15g，乳香15g，川芎20g）紧扣患者四肢下端约15min，与对照组加用热水袋暖手比较，2组毒性反应发生率分别为13.1%、53.6%，表明采用中药竹罐疗法能有效降低化疗患者CIPN发生率。

5小结

大多数患者CIPN仅是部分可逆的，在治疗结束后仍持续很长时间，CIPN是化疗剂量限制的主要副反应之一，不但会影响身体功能，给日常生活带来困难，还会降低生活质量，甚至影响化疗进度[35]。CIPN大多归属于中医学“血痹”。针对发病原因、个体差异及机体对外邪表现，临床证型可见脾肾阳虚、阳虚寒凝、气滞血瘀、气虚血瘀和瘀热阻络等。根据中医辨证论治，多以温阳方为主，很多研究表明，中药无论内服还是外用，在CIPN临床治疗上确有一定疗效，但临床证型并仅只表现为阳虚或寒凝，如手足麻木可能与风邪侵袭相关，风为百病之长，其性善行而数变，风寒湿三气杂至合而为痹，在外治方中或可加用祛风药通络止痛；另外，大多方药均以温为主，而极少考虑以寒治之，癌病临床辨证中亦有因热所致，化疗过程中应用的药物如奥沙利铂、顺铂等性偏寒凉，但部分患者病本因热，依据中医治病求本的治则，或可考虑从清热养阴方向研究防治CIPN的疗法。目前，无论针灸或中药外洗，都缺乏临床大数据研究作为其支撑点，很难规范化实施及治疗，如何将传统中医理论与技术更加有针对性、成效性地运用于CIPN防治，是目前亟待解决的问题。

作者：姚丽秋 施俊 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院