腰椎间盘突出症中医证候学探析

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摘要：近年来中医证候的相关研究成为中医研究的热点，腰椎间盘突出症的中医辨证也逐渐被中医研究者挖掘，文章就目前中医证候学的相关研究，特别是腰椎间盘突出症的中医证候学发展现状进行总结分析，提出目前研究的问题及中医研究者该思考的相关问题。旨在丰富中医诊治的内涵，传承发展中医理论，促进中医诊疗进步创新，望对中医学者今后研究有一定的启发。

关键词：中医证候学；量化研究；思考中医

1中医证候学

“证候”最早见于隋代杨上善的《黄帝内经太素•卷第十七证候之一》，是中医学的特有名词。证候，是中医四诊后对疾病某一阶段或某一类型病本质的病理概括，主要由症状和体征构成。证候是中医学病机的外在反映，病机是中医证候的内在本质。在中医临床实践中，历代医家根据自己的经验总结构建证候结构，不可避免地含有主观性，大大的降低了其科学性。如何提高中医证候的科学性一直是中医学者关注的问题，中医证候辨识清楚也更有利于临床用药，提升中医诊治的有效率。从CNKI中以“中医证候”为关键词进行检索，发现从2001年相关的中医证候研究开始大幅度上升，2010年后对中医证候学发展进入稳步上升期，大部分是关于中医临床疗效的研究，约10%为中医证候积分的研究，研究的主要病种是冠心病，研究较多的证候是气滞血瘀证。罗宏华[4]认为疾病应“三分治，七分养”，治疗前整体评估患者，根据疾病中医证候的不同进行中医辨证施护，可以做到因人施护，并辅以中医特色的健康指导、功能锻炼和情致调护，制订出现代医疗手段与中医辨证相结合的中西医结合的护理方案，将更有利于中医临床疗效的提高。近年来，循证医学、统计学、精准医学等多学科的不断交互发展，使得中医临床进入空前发展期，越来越多的新形式引入中医研究中，中医证候学也因此受到研究者的重视。陶嘉磊[5]总结的目前关于中医证候学研究的主要方法有数据挖掘、中医四诊信息分析、要素条目筛选、证候量表应用、证候标准制定、现代分子生物学技术（WesternBlot法、ELISA法、低通量芯片等）等，他主张从中医学“整体观念、辨证论治”的思想出发，采用高通量系统论的组学方法探寻中医证候的本质，研究中医证候及其分型的物质基础，实现宏观、微观层面的证候分型。目前关于中医证候学的研究较少，仍需要广大研究者不断创新发展，以新的思路新的视角揭示中医辨证分型的深刻内涵。

2腰椎间盘突出症的中医证候学

中医学没有独立的腰椎间盘突出症的专题，腰椎间盘突出症诊治常见于“痹病”“腰痛”等病证的论述中。《灵枢•五庭津液别》云：“虚，故腰背痛而胫酸”。《素问•标本病传论篇》云：“肾病，少腹腰脊痛”。《诸病源候论•腰脚疼痛候》中将其病因描述为：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虛，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”。古代医籍对此病的病因病机及辨证分型做了大量的描述，《景岳全书》中认为腰痛的辨证有5种，一为肾阴肾阳亏虚；二为风寒湿着；三为劳役伤肾；四为坠堕损伤；五为寝卧湿地。《丹溪心法》将本病的病因归为五类，湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积。关于腰椎间盘突出的中医辨证分型，近代医家对于腰椎间盘突出症的辨证分型有部分发展创新，黄锦芳[6]分气滞血瘀型、虚损劳伤型、寒湿凝滞型；陈虹[7]将其分为血瘀、寒湿、虚损三型；古庆[8]将其分为急性发作期气滞血瘀型、突出梗阻期经络瘀痹型、久病虚损期肝肾亏虚型。各类医家的分类大同小异，均是以八纲辨证为基础围绕病因病机来划分的，但目前广泛使用的辨证分型为国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》[9]，主要将本病分为血瘀、寒湿、湿热、肝肾亏虚四种证型。近年来部分学者对各自地区的腰椎间盘突出症中医证候学及辨证分型的展开调查研究，发现不同地区腰椎间盘突出症患者的证型分布各有规律，但整体大致相似。向剑锋[10]在长沙地区对623例腰椎间盘突出患者进行中医证候分布规律的流行病学调查，结果显示该地区LDH患者的中医证候以肝肾阴虚证（176例，28.3%）、风邪入络证（50例，8%）、脾肾亏虚寒凝证（231例，37.1%）、气滞血瘀湿热证（166例，26.6%）四种证候类型为主。孟魏魏等[11]在上海市长宁社区对1000例腰椎间盘突出症患者进行中医证型的调查，结果显示该地区LDH中湿热痰滞型（44例，4.4%）较少，而风寒湿滞型（291例，29.1%）、肝肾亏虚型（362例，36.2%）、气血瘀滞型（303例，30.3%）较多。钟广伟[12]对湖南三家三甲医院的349名LDH患者进行调查，其中气滞血瘀型（137例，39.3%）、风寒湿滞型（91例，26%）、肝肾亏虚型（85例，24.4%）、湿热瘀滞型（36例，10.3%）。根据以上几位学者的临床调查显示，腰椎间盘突出症中医临床辨证以气滞血瘀和肝肾亏虚为主，中医强调治未病的思想，根据此病发病规律及临床特点，给予相应的中医特色的健康指导，推出中医特色功能锻炼及情志调护方法，推广中医健康的生活方式，在疾病的预防上具有重要意义。关于腰椎间盘突出症的证候学的研究目前仍然较少，现代学者在古代辨证分型上进行了创新，部分地区中医证候的流行病学调查显示地区之间也存在差异，且目前的调查以临床就诊的患者为主，缺乏符合临床症状但未就诊的人群的数据，中医辨证的实质仍需要广大中医学者大力开发。

3腰椎间盘突出症的中医证候学量化研究

中医辨证施治在腰椎间盘突出症的诊治中起到重要作用，但常因缺乏客观依据使其诊治的可信度和有效性下降，近年来随着中医证候研究的不断深入，一些学者基于文献、书籍中有关中医证候的相关辨证信息，通过数据挖掘及大量文献计量学研究找出某一病种的临床常见症状体征出现的规律，基于临床现有且常用的量表制作一些临床常见病的中医症状体征的量表，利用中医证候量表探索量化中医诊断和疗效的新方法，已成为当前中医研究的一大热点。龚燕冰[13]总结了可供临床研究者使用的中医证候研究的量化及统计学方法，主要有专家调查问卷、多因素及Logistic回归分析、因子分析、主成分分析、典型相关分析、最大似然判别、结构方程模型等。中医症状体征量表在中医证候量化研究中具有重要意义，将中医辨证施治的主要方面进行条目细化，参考目前国际常用的评价量表编制过程，部分中医研究者依据中医辨证的主要症状和次要症状编制出部分证候量表，以期达到量化细化的目的。王天芳等[14]的“疲劳自评量表”、刘凤斌等[15]脾胃病辨证量表、刘小珍等[16]肝火上炎证候测量表、姜小帆等[17]类风湿性关节炎中医证素评定量表、吴勉华等[18]瘀热病因进行量化测量、王哲等[19]抑郁症中医证候自评量表、王琦等[20]中医体质量表均是参照目前通用量表对中医证候量化的新探索，在此类量表的基础上进一步研究中医辨证的内涵。孙佳佳等[21]查阅大量书籍文献，在腰椎间盘突出证候分型的基础上，经过专家讨论和临床调查修订条目，通过信度和效度考核后形成一个具有可行性、高信度的腰椎间盘突出症中医证候测评量表，其可行性需临床进一步验证和完善。近年来北京中医药大学部分学者[22-24]也致力于腰椎间盘突出症中医量表的研究，并将中医腰椎间盘突出症量表应用于临床和科研，是腰椎间盘突出症中医症状体征量化的积极实践者。中医证候量化是中医研究现代化的重要组成部分，目前仍在探索阶段，将更有助于中医科研和临床的研究。

4腰椎间盘突出症中医证候学的相关性研究

中医药在治疗腰椎间盘突出方面有其独特的优势，将中医辨证与现代医学技术相结合分析临床问题一直是目前中医人不断探索的方向。随着现代医学的发展，部分学者开始将现代医学中的多个学科与中医证候学进行交叉研究，多学科的诊治已成为现代临床诊治的新方向，也为提升中医辨证施治探索新的方法。黄志敏[25]通过图像处理软件对舌色进行科学化分析，探索中医证型与舌象之间的关系，认为腰椎间盘突出症的患者大部分舌下络脉瘀阻，且以年轻患者多见，可能与大多数患者有腰部扭伤史有关，多以气滞血瘀型为主，肝肾亏虚型LDH患者中66.67%表现为青紫舌，28.57%淡白舌。调查中也发现舌诊与问诊存在证型不相符的情况，可能与患者除主症外仍伴有影响舌象的相兼症状有关。舌诊作为中医四诊的重要组成部分，舌象是疾病本质的反应，舌诊技术要求较高，难以掌握，利用现代技术进行特殊处理，建立舌象大数据库将对中医教学和科研带来益处。刘肖瑜[26]通过红外热图技术分析腰椎间盘突出症中医八纲辨证中的寒、热证型，为探索寒、热型辨证提供了新方法。傅永波[27]发现尿中的人骨退化特异标志物CTX-Ⅱ水平与腰椎间盘突出症关系发生具有正相关性，血瘀型患者和湿热型患者较肝肾亏虚型患者高。李陆虎[28]发现肝肾亏虚型组髓核组织中的MMP-2、MMP-13阳性表达率明显高于气滞血瘀型，MMP-2和MMP-13在退变椎间盘髓核组织中有明显的正相关性。仇湘中等[29]发现腰椎间盘突出症中医证型与血清TNF-α水平具有一定相关性。韦勇[30]认为外周血中肿瘤坏死因子TNF-α水平在腰椎间盘突出症各型（肝肾亏虚型、风寒湿滞型、湿热痰滞型、气滞血瘀型）患者中均较正常对照组显著升高。尹兰山[31]认为绝经期妇女雌激素水平下降，肾水衰竭，无法滋养筋骨，更易出现骨质疏松及关节软骨、椎旁肌的退变。赵银霞[32]用m-DIXONQuant技术定量评估椎旁肌脂肪含量，认为竖脊肌、多裂肌脂肪浸润程度与腰椎间盘退变程呈正相关。许建文[33]认为蛋白质组学与腰椎间盘突出症的中医辨证分型的相关性可能是以后研究的热点。

5量化后的中医证候与影像学的相关性研究

中医证候学是建立在中医整体思维的基础上对疾病症状体征的高度概括，量化后的中医症状更具科学性和可比性，近年来部分学者利用现代科学技术开始挖掘与中医证候相关的潜在联系，将祖国医学与现代诊疗手段相结合，是中医证候发展的一个新的突破。随着医疗技术的发展，影像学已逐渐成为中西医骨科必不可少的检查手段，中医证候与影像学的相关性成为近年来研究的热点。部分学者开始探索中医不同证候的腰椎间盘突出症的影像学改变，因此关于影像学与中医证候的交叉研究成为近几年研究的热点。梁衍祥[34]通过对比150例患者CT结果发现椎间盘突出症的4种中医证型在许莫氏结节、髓核突出的病理类型、额状位突出大小、水平面突出大小、压迫硬膜囊的方式中有显著差异。王恩甲[35]通过对150腰椎间盘突出症患者影像学观察发现，气滞血瘀型腰椎曲度多变直，多发生腰椎骨质增生，椎间孔的狭窄；湿热痰滞型多见骨质增生样变和生理曲度的变化；风寒湿滞型腰椎间盘突出症患者多见腰椎管狭窄；肝肾亏虚型患者并发症较为复杂，腰椎的曲度变化、腰椎管的狭窄及骨质增生都多见。在突出程度方面，部分学者[35-38]得出近乎类似的结论：血瘀型椎间盘突出程度最重，肝肾亏虚型最轻；肝肾亏虚型在椎间盘突出数量和椎间盘变性程度以及椎体和附件退变情况均最重。中医辨证下的病理学研究方面也有重要突破。何云鹏[39]通过对120例腰椎间盘突出症各中医证型与发病过程的分析，认为肝肾亏虚证病程长，实质上就是疾病的由实转虚的过程。程大文[40]研究发现随着年龄逐渐增大，病程逐渐变长，症状由急性逐渐转为慢性，CT表现上椎间盘突出的程度由重变轻，小关节及椎间盘退变程度由轻逐渐变重。由此猜测中医由实证到虚证的过程也就是西医由急性到慢性，病理上由渗出、变质到增生的过程。目前关于中医辨证下腰椎间盘突出症影像学、形态学、病理学、分子生物学等领域均有一定研究，中医辨证的科学性评价仍缺乏标准，部分学者开始探索验证中医经验辨证施治准确性的新方法。孙佳佳等[21]探索出腰椎间盘突出症中医证候测评量表。李德魁等[22]研究肝肾亏虚证症状体征积分与椎间盘Pfirrmann退变程度具有相关性。张花[23]也认为椎间盘退变越重时，肝肾亏虚的症状体征积分越高。闫俊省[24]研究发现气滞血瘀型腰椎间盘突出症的中医证候积分和影像学在腰椎曲度、椎间盘突出程度、侧隐窝矢状径、终板退变情况有一定的相关性，和椎间盘突出部位无明显相关性。

6思考与展望

中医证候学作为中医临床辨证的重要组成部分，中医临床及科研工作者参照国际通用调查量表制订了大量的证候调查量表，在临床科研和教学工作中运用，以期对某种疾病证候和疗效的判别进行客观评定，此类研究对中医辨证的规范化、客观化、标准化起到了积极的促进作用。对中医证候与现代医学进行量化的方法是目前探索的新方向。但目前关于腰椎间盘突出症中医证候方面的研究仍存在几个突出问题值得中医研究者深思：（1）中医辨证分型的版本不同：中医辨证受很多因素的影响，如年龄、环境、体质等的，同一疾病有不同证候，同一疾病也可相兼多个中医证型，且同一疾病的辨证可能会因为时间变化而出现变动，临床上辨证信息复杂，变化多端，病史采集稍不全面就会遗漏重要的辨证信息，因此辨证前应进行充分全面的望闻问切，其中问诊是关键，舌脉象的判别是重点，兼顾疾病相兼症状。关于中医证型的确定，目前各辨证分型百家争鸣，但整体上大同小异，临床科研及教学主要参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》及《中医诊断学》制定相关的诊断治疗标准，注重标本辨证，找出主要矛盾的主要方面，即疾病的根源，对于临床对症用药起到关键作用。（2）辨证分型的量化：各种证候量表在制定时不可避免的存在主观臆测的内容，容易受西医诊断思维的束缚[41]，难以凸显中医辨证的整体思维，单一证候的判定中常因为忽视兼夹证的指标而造成人为的症状遗失，使得诊断结论产生偏差，因此所制定量表条目需更加详尽，需包括各种相兼症状内容，但量表内容繁杂后，临床科研应用时就需要大量时间来完成，也就失去了制作量表简洁规范化的初衷。另外，固定的量表难免会因为患者个体感觉差异、地区环境差异等而产生不同，中医舌脉象的判别相对比较有难度，部分量表未纳入舌脉象，可能会影响整体证型的判定。目前中医证候量表仍在探索中，因此应在大量阅读文献并掌握中医诊断技能的前提下，尽量多参考专家意见及以往相对完善的量表，以实用性、科学性为主，严格进行信度和效度的测量以及在临床应用中不断修缮，以期在临床专家的指导下和临床科研实践中不断完善进步。（3）影像学量化：影像学的量化已经在临床使用多年，如测定椎间盘退变程度的Pfirrmann分级[42]、测定椎间关节退变程度的Fujiwara分级[43]、测定肌肉脂肪浸润程度的Goutallier分级[44]及测定椎体软骨终板退变的Modic分型[45]，临床测定的准确性是关键，因此需要具有专业知识的影像专业人员进行测定才更加科学。（4）中医证候学的相关性研究的差异与联系：中医认识和诊断疾病的方法与西医不同，中医是建立在宏观基础上，更强调整体观念，西医主要是从微观入手，观察疾病在人体所引起的化学反应，二者之间的联系很难把握。近年来关于中西医结合的方法成为热点，部分学者将证候分型与现代医学技术下分子生物学、影像学等建立联系，北京中医药大学最新的研究成果证实[22-23]中医证候积分具有一定的科学性，但目前仍缺乏整体系统化的病例对照研究。中医证型只是某一时间段疾病证候的反应，在一定程度上随患者身体机能的改变发生变化，因此在证候的相关性研究上需注意患者证型变化的情况。中医证候客观化、规范化、标准化研究是目前研究的热点，中医研究者仍需继续努力探索提高中医临床疗效的新举措，促使中医走向世界。（5）笔者认为中医具有悠久的历史，中医辨证均有中医基础理论的支持，目前已经有相关研究证明腰椎间盘突出症的中医辨证与部分现代医学具有相关性，因此，我们大胆设想可以利用中医基础理论来解释现代医学的变化，丰富中医基础理论的内涵，也为推广中医学提出一种新的思路。此外，古今医案医籍众多，期待中医诊疗大数据库的建立，为中医诊治提供新的途径。

参考文献

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[2]吴晓飞，陈锋，刘宁，等.腰椎间盘突出症中西医治疗方法选择[J].辽宁中医药大学学报，2018，20(11)：163-167.

[3]李立强.腰椎间盘突出症中医证候临床疗效评价标准的研究[D].石家庄：河北医科大学，2009.

作者：陈锋 吴晓飞 闫乾 李枝发 刘万祥 黄民锋 周先明 潘汉升 单位：广西中医药大学附属瑞康医院