临床医学氨的代谢课堂教学设计思考

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摘要:氨的代谢是氨基酸代谢中的重要教学内容，同时也是临床医学专业相关医学课程内容学习的基础。氨的代谢的教学设计应当更好地结合临床医学专业学员的培养目标和要求。通过合理的设计，充分调动学生的积极性，实现系统化和整体化的教学效果，并把传授生化知识和培养学生临床思维能力有机地结合起来。

关键词:生物化学;氨的代谢;教学设计;案例式教学法;临床思维

生物化学和分子生物学是生命科学领域重要的基础学科，同时也是联系基础知识与临床知识之间的桥梁。因此该学科是医学院校的核心课程之一［1］。氨基酸是组成蛋白质的基本单元，其代谢途径具有复杂性和多样性，因此，氨基酸代谢是生物化学物质代谢部分的重要内容［2］。其中有一项重要内容就是氨的代谢，这部分内容既是氨基酸分解代谢中共性的部分，同时也是后续临床课程相关内容学习的基础［3］。本文作者将结合自身的教学实践，谈谈针对临床医学专业，在氨的代谢授课教学设计中的几点思考。

1临床医学专业氨的代谢课程教学设计的基本要求

氨的代谢这部分内容涉及知识点较多，如何突出重点，同时更好地结合临床医学专业学员的教学要求和教学特点是教学设计中首要考虑的问题。因此，在教学设计环节中，我们需要把握以下几个基本要求。

1．1内容上要突出重点，强调与临床结合

在教学设计中，我们首先要从内容上做到合理取舍，以突出重点，强调与临床结合。氨的代谢涉及内容很多，包括氨基脱去方式、血氨的来源、去路及转运方式、尿素循环的反应过程、氨代谢紊乱导致血氨升高等［3］。从总体来看，血氨的来源、去路及转运方式与临床医学关系最为密切，是贯穿本节的核心内容，应当作为教学重点，其他内容如氨基酸脱氨基作用和尿素循环应当围绕这部分内容展开。从具体教学内容来看，氨的代谢同样涉及酶、底物、代谢反应过程等代谢相关的基本内容。对于这些内容，我们应当讲解清楚，但不宜过多展开，而重点应当放在这些代谢通路对血氨来源和去路的影响以及如何运用这些知识去解释氨代谢有关的临床医学问题。

1．2注重把握知识点之间的内在联系，加强整体化教学效果

氨的代谢一个显著特点就是具有系统性、整体性，不同代谢途径之间密切联系［3］。具体来看，在不同组织器官的细胞中，氨代谢既有共性，又有个性;既相互独立，又相互联系，它们构成了一个完整的有机整体，共同决定了血氨的来源和去路。例如，在产氨组织(脑、骨骼肌)细胞内，发挥主要作用的是谷氨酰胺合成酶，它通过将氨和谷氨酸生成谷氨酰胺，而谷氨酰胺通过血液运输。在氨的代谢组织(如肝、肾)中发挥主要作用的是谷氨酰胺酶，该酶能够将其转化为氨和谷氨酸，最后，生成的氨再进一步发生转化或被排泄。针对临床医学专业学员，只有系统把握了氨在不同组织中代谢的整体情况及其的内在联系，才能运用所学知识有效解释氨代谢紊乱血氨升高的现象及相关临床治疗方法的原理。因此，在课堂教学中，我们讲解氨的代谢某一特定途径时，一定要强调不同组织之间氨代谢的相互联系，强调不同代谢途径之间的相互联系，把氨的代谢作为一个整体呈现给学生。

1．3注意理论联系实际，注重临床思维的培养生

物化学学科不仅具有丰富的理论内涵，同时也具有较强的实践性。因此，培养学生的职业能力也是生物化学教学的一项重要的教学目标［4］。临床医学专业学生在专业基础课程的学习中，最需要培养的职业能力就是临床思维能力。该能力是临床工作者运用所学知识，在诊断、治疗、康复和预防等个性化方案制定过程中的思维过程，是临床能力的核心和基础［5］。生物化学由于其自身的学科特点，在临床思维的培养方面具有重要的作用［5］。而氨的代谢本身就与临床医学密切相关，是培养临床思维能力的一个良好素材。因此，在本节教学过程中，我们需要把知识的传授和能力的培养有机地结合起来，通过一定的教学方法将临床思维的培养贯穿教学活动，为临床医学专业学员今后医学课程的学习及职业生涯的开展打下基础。

2氨的代谢课程教学设计的具体实施策略

根据临床医学专业特点以及上述课程设计的基本要求，我们具体采用以下的教学策略。

2．1结合临床案例，引入教学内容

临床案例教学法是一种以临床案例为基本素材，在教师的引导下，将学生引入特定情境，通过学习、分析和讨论，引导学生理解和掌握相关知识的一种教学方法［6］。该方法作为当前的主流教学法，不仅应用于医学专业课程，同时也应用于包括生物化学在内的许多专业基础课的教学活动中［6，7］。结合本节课教学设计的基本要求及教学内容的特点，采用该方法作为主要教学法，以一个肝性脑病病人的病例引入教学内容并贯穿整堂课的教学活动。在该病例中，肝性脑病病人由于肝脏受损，导致血氨升高，并进一步引起肝昏迷。结合病例，我们将通过问题“血氨是从哪里来的?为什么肝脏受损会导致血氨升高?血氨升高如何导致肝性脑病症状”三个问题引出氨的代谢这一内容，并且将这一病例的相关内容作为贯穿整堂课教学内容的重要线索。结合这一病例，我们逐步展开教学内容，运用氨的代谢有关内容对病例中提出的问题进行解释。在具体实施环节，由于本堂课的授课对象为医学院校二年级学生(还未进入临床医学学习阶段)，因此，在授课前会首先把病例布置给学员，让他们对相关的医学专业术语如肝性脑病、扑翼样震颤和肝臭等有一个基本的了解。在课堂讲解环节，我们还将对一些专业术语给予适当解释，以减少理解障碍。在课后，通过一些互动讨论方法，让学生更好地把握知识内涵，更好地运用基础知识去解释临床医学现象。这一策略在实际运用中起到良好的效果。由于临床案例中的问题无法用氨代谢单一的知识点去解释，这就促使学生带着问题自己去总结归纳，把氨代谢中分散的代谢途径内化为一张完整的代谢总图。另一方面，本堂课运用具体的临床病例引出相关教学内容，从而引导学生在学习过程中从临床的角度思考相关问题。此外，学生在课前资料查询、课堂听课、课后讨论等环节都会接触到氨代谢紊乱相关的临床知识，有助于理论知识上升到实际应用，将临床思维的培养有效地融入课堂教学活动中［8］。

2．2运用实例，加强形象化教学效果

在生化教学中，运用临床相关实例，可使抽象的知识点形象化，复杂的知识点简单化，从而有助于提高学习兴趣［9］。因此，在本堂课中我们还将运用到比较多的实例。其中既有与本节课临床案例密切相关的例子，如乳果糖治疗肝性脑病病人，学生通过乳果糖使肠道酸性增加，酸性增加使肠道氨从分子形式转化为离子形式，而离子形式不容易被吸收，容易被排泄”这一实例，加强了对肠道内产氨机制及氨的转化这些知识的理解。也有相对于临床案例独立存在的实例，如以瓜氨酸血症病人介绍遗传缺陷导致尿素代谢紊乱。这些案例作为临床案例教学法的有益补充，完善了案例式教学法的设计，增加了形象化的教学效果。

2．3翻转课堂，加强互动翻转课堂是基于网络教

学资源发展起来的一种新型教学模式，它是以学生课外自主学习为主，课上再通过答疑、讨论、总结发言等互动形式使学生将知识点内化，从而达到良好的教学效果［6，10］。该方法目前已在生物化学教学中获得了广泛的应用［8，10］。结合本节课内容的特点，在临床案例教学法的基础上，我们对部分教学内容采用翻转课堂的教学法，其主要涉及针对肝性脑病如何降低血氨的一些临床治疗方法。在课前，我们会设置相关问题、提供一部分资料并鼓励学生网上查找学习资源开展学习。在授课中，我们将以小组的形式开展讨论、请学生发言，并让教师总结点评。这一形式在教学实践中获得了良好的效果，临床医学专业学生对上述问题普遍较为感兴趣，多数学生都能认真查阅资料并在课上积极讨论，学习的积极性和参与度明显提高。通过翻转课堂这一形式，学生完成了知识点的内化，提高了其运用知识解决实际问题的能力。氨的代谢涉及内容很多，知识点较复杂，是生物化学课程学习中的一项重要内容，同时也是医学课程相关内容学习的基础。针对临床医学专业，在氨的代谢的教学设计中，我们更好地突出临床特色，把代谢的有关内容和临床医学知识结合起来。通过运用案例式教学法、翻转课堂等手段，能够较好地激发学生学习的自主性与积极性，并在学习过程中逐步培养其临床思维能力。尽管我们不断完善氨的代谢的教学设计，但仍有许多地方需要在今后的教学实践中不断总结、提高。

参考文献:

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［2］王志鹏，马新雨，颜惠娟，等．浅析氨基酸代谢在生物有机化学与化学生物学教学中的重要性［J］．大学化学，2019，34(1):24－32．

［3］陶毅明，金荣仲，高进涛，等．生物化学中《氨的代谢》一节尝试微课与翻转课堂的教学设计与反思［J］．中国继续医学教育，2017，9(21):28－30．

［4］李凤玲，何金环，潘春梅．基于职业能力培养的生物化学实践教学课程设计探索［J］．实验室研究与探索，2011，30(7):208－210．

［5］张云，林凡．在生物化学教学中培养临床思维［J］．卫生职业教育，2017，35(6):39－40．

［6］匡琳．以《中西医结合外科学》为例谈谈临床案例教学的运用［J］．科教导刊，2018，(23):71，137．

［7］雷呈．临床案例教学法在医学生物化学教学中的应用与分析［J］．中国高等医学教育，2012，(3):117－118．

［8］张洁，尹雨晴，林静，等．临床案例库资源教学化建设的思考［J］．护理学报，2019，26(10):14－17．

［9］高云，缪明永，卢小玲，等．临床相关知识在医学专业生物化学教学中的运用［J］．西北医学教育，2013，21(5):954－956．

［10］王广慧，于德涵，黎莉．生物化学“翻转课堂”的探索与实践研究［J］．中国校外教育，2017，(A01):138－139.

作者：高云 廖俊 孔杰 孙铭娟 王梁华 单位：海军军医大学基础医学院生物化学与分子生物学教研室