慢性腹泻辨证要点

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本文作者：杨昆蓉、褚贵保 单位：昆明医学院第一附属医院中医科

若饮食失节，起居不时，脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致含污下降，而泻痢作矣，脾弱者，因虚易泻，因泻愈虚。”脾虚泄泻临床最为常见，既可单独为病，也可为其他病的一个临床表现。其证可见：大便时溏时泻，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不适，稍进油腻食物，大便次数即明显增加。伴面色萎黄，神疲倦怠，舌体偏胖大舌质淡苔薄，脉细弱。现代医学检查可有血常规中血红蛋白低，提示有贫血趋势，肠镜检查可无异常，部分病例可见肠粘膜充血及水肿，便潜血试验阴性，便培养无特异性。中医治法以健脾益气为主，方选参苓白术散加减。方中用人参、白术、茯苓、甘草组成四君子健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲肉、苡仁理气健脾化湿。若泻势较重，可加赤石脂、诃子肉、陈皮炭、石榴皮炭收涩止泻，取急则治标之意。但应注意，收涩药不宜长期使用，中病即止，避免关门流寇之弊。若中气下陷明显者，可重用黄芪、党参，黄芪可用至60g，党参可用至30g，意在增强益气升清、健脾止泻之力。

脾肾两虚泄泻

《黄帝内经》指出：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”肾主前后二阴，主司二便，封藏之本，虽属水脏，而真阳寓焉；少火生气，火为土母，命门之火能助脾胃腐熟水谷，助胃肠消化吸收。肾虚泄泻多见于年老体弱或久病之后，肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾土，运化失常，引起泄泻，中医将这种泄泻称之为“五更泄”，临床表现为：黎明之时即感腹痛绵绵，肠鸣即泻，泻下清水，泻后即安，多伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。治法为温补脾肾，固涩止泻。对于久泻患者来说，温肾和固涩尤为重要。古人有“久泻无火”，“久泻无不伤肾”之说。从现代医学来看，久泻后可导致水、电解质紊乱，严重着波及肾脏代谢功能。治疗上以四神丸合六君子汤加减。四神丸由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣六味组成，具有温肾暖脾，固肠止泻之力。如脾阳不足明显者可用四神丸合理中汤加减，重用干姜，增强温中健脾之力。固涩药可选用莲肉、赤石脂、诃子肉、炮姜炭等。

寒热错杂泄泻

此型泄泻临床亦很常见。其临床表现是：腹痛，中下腹疼痛明显，或绕脐痛，腹部喜温喜按，每日泄泻次数不多，2~4次左右，泻下清水样，泻后痛减，伴纳少神疲，体倦乏力，口干咽燥，舌体偏瘦舌尖红苔薄白，脉虚数。治疗上应以益气养阴为主，佐以少许苦寒坚阴之品，因久泻伤津耗气，治疗上可取仲景之乌梅丸为主方加减。方中乌梅酸甘涩肠止泻，黄连、黄芩苦寒，清热坚阴，人参、当归甘温，补气调中，佐以少许干姜、细辛、桂枝启发阳气。常配伍太子参、山药、芡实、莲肉、茯苓等益气养阴之品。全方寒热并用，共奏益气养阴，健脾止泻之功，很适合现代医学之慢性溃疡性结肠炎久治不愈属于寒热错杂者。应该注意，上方中黄连、黄芩的用量宜小，更不可见舌尖红而过用苦寒清热之品，伐伤正气，加重病情。

肝郁脾虚泄泻

这一类泄泻多见于性格敏感多疑、情志抑郁、精神易紧张以及性情急躁之人。每因情绪紧张或恼怒抑郁，即出现腹痛泄泻，泻后痛减，反复发作，平素多有胃脘不适，嗳气，食少，舌脉可见苔薄白脉弦，左关尤甚。发病人群以中、青年人居多。此属肝旺乘脾所致，治疗上以抑肝扶脾为主，首选痛泻要方，或者六君子汤合四逆散加减。痛泻要方出自《丹溪心法》，药由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味组成，配伍精妙，泻肝补脾，治疗情志因素导致的泄泻确有奇功。对于性情抑郁者，可加合欢花、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品；性情急躁者加丹皮、炒栀子、黄芩等清肝泻火之品；伴失眠者加炒枣仁、远志、煅龙骨、珍珠母等。

瘀血阻络泄泻

泄泻日久，久病如络，血瘀肠络，不通则痛。此型病人多见于现代医学之溃疡性结肠炎患者以及一些消化道肿瘤晚期患者。其证可见：泄泻反复，泻后不尽感，腹部刺痛，痛有定处，口干不喜饮，面色晦滞，舌边可见瘀斑，舌质暗红，脉细小涩。理化检查可有便潜血阳性，消化道肿瘤标志物阳性，肠镜检查可见肠粘膜充血水肿，伴糜烂出血点等。病人多以中老年男性居多，常有饮食不节，长期进食肥甘厚腻，酗酒、抽烟等不良习惯。中医治以化瘀通络，和营止痛。方选少腹逐瘀汤加减，方中蒲黄、五灵脂、当归、川芎、元胡、没药活血定痛，桂心、小茴香、干姜温散肠络瘀血，配伍健脾止泻之品，如党参、炒白术、葛根、茯苓、白扁豆等，则泄泻腹痛可止。若热毒之象明显者，可加白茅根、生地榆、酒大黄等。白茅根走行血中之气分，善凉血中之气；地榆，《药性论》载：“凉血止血，清热解毒，止血痢蚀脓。”临床用量可至30g；酒大黄，乃推陈致新之品，擅走肠中，能破积散滞，泻热攻毒，用酒制后，有升清化瘀之功，缓其苦寒峻下之力。此方对于晚期肿瘤患者来说，临床症状也能得到一定程度的缓解。现代医学之放射性肠炎引起的腹泻，证诸临床，属瘀血阻络者也较为常见，如何有效治疗值得进一步研究。