儿科临床实习带教分析

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提要：作者结合儿科临床带教实践经验，分别从严格带教老师资质考核和选拔、重视和规范入科教育、加强临床实际工作能力的培养（临床思维能力的锻炼、临床技能的训练提高及医患沟通技巧的培养）、完善双向出科考核评价机制等多方面阐述了新形势下三级综合医院应如何做好儿科的实习带教工作。

关键词：儿科；实习带教；三级医院

临床实习是医学生理论知识联系临床实际的桥梁，是实现由医学生向临床医生转变的关键阶段，现代医学教育越来越重视医学生实践能力的培养［1］。随着国家二孩政策的全面放开，儿科工作面临着前所未有的严峻挑战，如何吸引和培养更多合格的儿科医生已迫在眉睫［2－3］。作者所在医院的妇儿分院承接着中国人民解放军陆军军医大学、西南医科大学、川北医学院等多家医学院校的临床儿科实习带教工作，儿科教研室总结近年儿科的带教经验，认为要提高儿科临床实习带教质量，需要做好以下工作。

1严格带教老师资质考核和选拔

目前三级综合医院临床儿科带教面临同样的现实，一是很多带教教师忙于日常诊疗工作，疏于带教；二是带教水平参差不齐，影响了学生的实习质量。新的医疗模式下，临床带教需要新型的模式和思路，理应是团队共同努力的结果［4］。近年来，儿科教研室参考了国内部分医院或高校的做法［5－6］，尝试通过设定“三级导师”模式进行带教人才选拔。具体做法为：科室根据各阶段实际人员变动情况，从各治疗小组中筛选出备选带教人员名单，上报儿科教研室；教研室通过集中培训及考核后选择医德素养高尚、业务精通、沟通能力好和带教责任心强的主治医师或以上职称人员组成第三级带教导师组。第一级导师为科室主任或副主任，主要负责带教工作的指导、检查、督促、考核和纠正；第二级导师是科室所在病房的各治疗组组长，其在一级导师领导下，协助第三级导师全程负责培训各组实习医生，包括日常查房、病例讲解、技能演示、病历修改、医嘱讲解、人文关爱、心理疏导等，是与实习医生接触最为紧密，也是影响最终实习效果的关键一环。一级导师为实习医生考核的第一负责人，其对实习医生的全面培训及效果负有不可推卸的责任。在考核中若涉及到前面已轮转过的专科相关内容而实习医生不能通过时，该专科的导师同样应当承担连带责任。该模式由于明确了各级带教导师的任务和职责，具体实施过程中做到了责任明确、监管有序，有利保障了实习工作顺利开展。

2重视和规范实习生入科教育

科室教学秘书会让新学生入科前提前集中，带领大家熟悉病房环境，认识各位老师。然后集中讲解入科告知里的详细内容，如实习计划、进度安排及出科考核标准，应遵守的纪律、儿科医疗沟通的特点、医疗差错风险的防范，医学生的道德修养及言行等核心内容。首先，规范的入科教育能使医学生较快的熟悉新环境，消除其紧张情绪，提高适应性。其次，由于明确了实习目的，制订了初步实习计划、出科考核标准，使实习有的放矢，有条不紊。同时，考核标准的存在使学生又有一定的紧迫感和压力，在很大程度上促进了实习顺利开展。因此，重视和规范实习生入科教育对于后续更好完成实习任务、提高实习质量十分重要。

3注重实习生临床实际工作能力培养

3．1加强临床思维能力的锻炼。医学作为一门实证科学，带有极强的逻辑性，逻辑思维是临床思维的核心［7］。临床医生建立起一种科学、辨证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要［8］。临床思维能力的培养是医学生培养的重中之重，在实习带教工作中，应尝试采用启发式教育方式培养和锻炼医学生临床思维能力［9］。如讲解发热伴皮疹类疾病时可以比较麻疹、幼儿急疹、风疹等的体温及出疹特点，溃疡性口腔炎、疱疹性咽峡炎及疱疹性口腔炎的口腔黏膜损伤特点，高热惊厥、癫痫及颅内感染抽搐特点等，通过对比相似症状体征的临床病例特点，不仅巩固了学生的理论知识，又联系了临床实际，极大地锻炼了学生横向思维能力。

3．2加强临床技能的训练提高。临床技能是实习医生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、体格检查、穿刺操作、仪器使用、辅查结果判读等多方面内容。儿科实习所面对的主体绝大多数是不能表述或不会配合的患儿，因此带教教师要有足够的耐心来帮助实习医生有技巧地学会前述相关内容。例如，有技巧地询问儿科病史，有效转移患儿注意力从而完成查体，正确解读判别儿科辅查结果。也可以讲解例如儿童血常规与成人的差异，婴儿黄染程度与胆红素测值的关系等有特点的内容。此外，带教老师要根据实际情况尽力为学生提供临床操作观摩甚至亲自参与的机会，操作前一定要详细讲解操作细节，告知注意事项，认真指导，严把无菌关，规范动作，及时总结，做到“放手不放眼”。同时，带教老师与实习学生之间也应紧跟时代，采用多种形式加强交流［10］。实习医生做出成绩时应及时鼓励，出现问题时应尽量避开患儿家长予以指出，避免在患儿家长面前批评，有利于增强实习医生的自信心。

3．3加强医患沟通技巧的训练。在越来越窘迫的医疗环境中，良好的医患沟通非常重要［11］。在医患沟通训练方面，作者不断总结沟通经验技巧，改进沟通方式方法。首先，要增强实习医生敢于沟通的自信心。要尽量少批评、多鼓励，带教老师在给患儿家长介绍或提问时应称其为某某医生，使实习生能够以一个医生的角色面对患者。其次，注意倾听，灵活运用语言。与家属进行交流时，要注意倾听患儿及家属的感受和意见，尽量使用通俗易懂的语言，灵活使用安慰性、赞美性、鼓励性、解释性的语言，获得患儿及家属好感或认同；发生争执时应适时规避，尽量避免使用激化矛盾的情绪性言辞或动作。再次，沟通不仅限于语言，更在于细节。老师一定要言传身教，可以具体到天凉查体时先搓暖自己的双手，或听诊前预先捂热自己的听筒。对患儿及家属多一分关爱、理解、策略和技巧，是自己素质的展示，也是建立协调融洽的新型医患关系的基石［12］。

4完善双向的考评机制

为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，作者结合实纲对学生实践能力的培养要求，参考了国内某些教学医院的做法［13］，采用了以考核实际能力为主的新型方案：临床技能占75％，其中细分为病史采集、体格检查、病历书写、病例分析、操作技能，各占15％；儿科专科理论闭卷或口试占20％；医患沟通、医德医风和纪律占5％。考核在出科前1周由各组二级导师交叉进行组织实施，科室实习第一责任人（即一级导师）全程监督并打分，严格考试纪律，杜绝弄虚作假和人情分。新型考核方案考查了实习医生对专科理论知识及基本实践技能的掌握和实际运用能力，较为客观全面地检验了医学生的临床实习效果。对于考核成绩优秀的学生，科室应予以表彰；对于不合格者，应予以短期集中强化培训后再次考核；对实习过程中极不认真、考核成绩极差者，上报医院并建议延迟出科。同时，出科考核采用双评机制，即实习医生也要对科室整体带教水平及具体带教老师进行评定，主要在实习医生出科前，以发放无记名问卷调查的方式开展。在教研室层面，对于双评为优秀的老师和科室同样予以奖励，不合格者督促改进、提高或取消带教带资格。在医院层面，带教能力和评价成绩的评定与科室、个人年终评优评先、晋职等密切关联。双评机制的存在有力地调动了科室及个人带教的积极性及热情，促进了儿科带教工作的开展。

5小结

综上所述，通过严格带教老师资质考核和选拔强化带教队伍，通过重视和规范入科教育，使实习医生尽快适应实习氛围，提高其适应性。通过着手临床三大核心能力的培养和训练，提高实习医生临床实际工作能力。通过完善新型的双向考核及双评机制，检验临床教学成果，促进了儿科临床实习带教能力的提高。当然，在实际的儿科带教过程中，往往还面临着其他现实问题，如不断变化的现实医患环境、儿科疾病的季节性、考研与实习的冲突等，均需要根据实际妥善解决，作者也将不断探索前进。

参考文献：

［1］马聆桦，朱茂灵，宁旦，等．全面二孩政策开放下产儿科人员流失的思考及对策分析［J］．中国卫生产业，

［2］雷明明，刘友学，郁晓霞，等．“全面二孩”政策背景下儿科医生紧缺的对策研究［J］．重庆医学，

［3］顾珩．新形势下如何提高儿科医学生临床教学质量［J］．中国继续医学教育，

［4］余宇龙．“导师制”模式在儿科临床医学生实习带教中的应用［J］．继续医学教育，

［5］樊国康．教学医院实施本科实习生导师制的研究与实践［J］．中国高等医学教育，

［6］姚黎英，梁慧敏，赵玮，等．临床思维的逻辑性［J］．医学与哲学，

［7］张云莎，郭茂娟，杜欢，等．深化基础医学课程整合，加强临床思维培养［J］．中国高等医学教育，

［8］林庆芳，罗晓鸿，杨晓华，等．不同教学模式对儿科带教学生评判性思维的影响［J］．航空航天医学杂志，

［9］汪丽，史源．微信在儿科见习教学中的应用［J］．检验医学与临床，

［10］刘平，杜莲，王婷，等．医患沟通技能课程新模式的探索与评价［J］．重庆医学，

［11］刘丽萍．医学实习生临床沟通能力调查及影响因素分析［D］．重庆：重庆医科大学，

［12］朴红梅，高秀文．改革出科考试方法加强医学生临床实践技能培养［J］．齐齐哈尔医学院学报，

作者：陈欧阳 张黎黎 谭忠友 莫运彼 单位：重庆三峡中心医院