儿科教学模拟教学法应用及思考

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摘要：要培养合格的医学生，临床带教至关重要。然而，目前传统的儿科教学法陷入了困境，为解决现实的难题，模拟教学应运而生。本文结合模拟教学的特点、优势和理论基础，从病史采集、体格检查、临床技能、医学沟通和临床思维的模拟教学每个方面和细节思考和探讨模拟教学法在儿科教学的应用和实施，根据经验提出儿科模拟教学中的注意事项和分析模拟教学的不足，从而建立一套儿科的模拟教学体系，以供儿科的临床教学带教老师参考。

关键词：模拟教学法；儿科教学；应用；思考；探讨

儿科学是一门特殊的临床学科，具有疾病种类繁多、临床表现形式多样化、应用性及实践性强等特点，使得临床医学教学的难度较大。而且，如今疾病谱也在悄然改变，过去为常见病，而现在是少见病；部分儿科疾病发病具有明显的季节性，使得临床教学过程中常找不到典型病种和供医学生学习的病人；另外，由于患儿家长保护隐私和维权意识的增强，即使找到适合的病人，但患儿家长不配合，也使得直接以病人为对象的传统教学模式陷入困境。为解决这个突出的现实问题，加上目前数码技术与人工智能广泛应用于临床诊疗活动。[1]因此，模拟教学模式应运而生。模拟教学(simulationteaching，ST)指使用各种模拟模型、标准化病人（standardizedpatients，SP）和现代智能医学模拟技术来模仿人类的正常结构和功能并重现临床工作情景，为学生提供生动逼真的掌握临床理论知识和锻炼临床技能的情境。[2]模拟教学不仅可以训练学生的技能、应用能力、沟通能力和思维能力，而且可以提供易于实践、无风险、可重复和易于控制的教学环境，使学生能够从错误中学习并吸取教训，以达到不断进步的目的。[3,4]模拟教学运用生动、仿真的教学和评估方法，锻炼医学生灵敏、全面的临床思维能力，有效提高学生的临床推理、辩证思维、决策和沟通能力，[4,5]使得医疗事故和纠纷明显减少。至今，全球已成立1000所以上模拟培训中心，1/3以上美国医学院具备临床模拟训练中心。[6]如何在儿科教学中充分利用模拟教学来提高医学生的专业水平和批判性思维，并增强他们的沟通能力呢？这是儿科医学教育者面临的困境和挑战，我们要抓住机遇应用与时俱进的模拟教学策略来提升儿科医学生的综合素质。

1模拟教学在儿科教学的应用

1.1应用模拟教学的理论基础和步骤

模拟教学的理论基础来源于米勒能力金字塔，它的核心思想是先“知道”，然后“知道为什么”，随后“展示如何做”，最后是“实践”。[7]整个教学过程包括以下四个步骤：（1）学生在课堂上学习基础理论知识。（2）教师可以根据实际情况运用低仿真教学法巩固课堂学习的基础知识，并教授相关的操作技能。（3）学生可以在低仿真模拟教学环境中练习所学的操作技能，例如使用橡皮人模型进行腰椎穿刺术、腹腔穿刺术和心肺复苏术等。（4）在高仿真模拟中，教师会设置不同的情景，可逐步从简单过渡到复杂，训练学生如何快速判断和应对紧急情况，并培养学生如何团队合作。

1.2模拟教学在儿科教学的实施

1.2.1病史采集的模拟教学要做一个合格的临床医生，采集完整的病史是第一步。在诊断学课程，学生学习了问诊的注意要点和技巧，但真正实操的机会不多，当医学生进入儿科见习时，先由经验丰富的带教老师担任SP，扮演患儿家长，选择典型病例，先培训医学生的问诊能力，之后在病房挑选典型的真实病例，锻炼学生面对实际病人的问诊能力。见习结束以后实习生进入儿科科室，带教老师选择典型的病例让实习生采集病史，书写病历，老师规范指导。科室每月安排一次教学查房，要求实习生事先采集好病史，查房时脱稿汇报病历，再由查房上级医师现场指导，并总结和强调问诊的技巧和注意事项。

1.2.2体格检查的模拟教学一个合格的临床医生，过硬的体格检查基本功必不可少。在诊断学课程，老师会建议学生之间相互查体，初步感受什么是胸部叩诊和腹部触诊等标准手法，但学生之间的查体绝大多数都是正常的体征，极少能让学生亲身体验到异常体征。为解决这个难题，高端查体模型出现，能更加逼真地模拟和呈现各种各样的病理体征，例如心脏杂音、肠鸣音和淋巴结肿大等，可让医学生反复地练习。儿科教研室在实习生入科前要进行体格检查的模拟教学培训。具体步骤：（1）先由科室教学秘书运用仿真模型，教会学生如何规范查体和识别异常的体征。（2）再通过专业培训的SP，进行查体的模拟练习，教师现场做出示范和指导。（3）入科后，带教教师挑选病房患儿的典型阳性体征，重点安排医学生进行针对性的查体练习。（4）科室统筹安排每月一次的教学查房，查房老师在教学查房时，指导实习生如何进行规范的查体。

1.2.3临床技能的模拟教学儿科临床技能操作包括称体重，量头围、身长等儿童生长评估、儿童的骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等。由于患儿不配合和家长保护意识，平时临床工作中，医学生能够亲自实践的机会很少，此时模拟教学起了关键的作用。诊断学课程让学生熟悉掌握各个操作的适应症、禁忌症和流程。儿科见习时，教师利用低仿真模型演示操作流程、传授操作技巧，学生并在模型上亲自操作，教师在旁仔细观察和纠正学生的错误和不足。进入儿科实习，进行入科前临床技能的模拟教学培训。具体步骤：（1）先设计来源于临床实际病例的模拟教学案例，并经儿科教研室审核通过。（2）模拟真实的临床情景，先由实习生判断，要明确诊断还需要补充哪些操作和检查，实习生正确回答后方能进行技能操作练习，教师全程指导并考核，确保学生每个过关。（3）学生实习时，可挑选病房年龄较大，容易配合的患儿让学生实操，教师在旁全程把关，如果学生在操作过程中动作不规范，及时纠正和制止，以确保医疗安全，并重点培养医学生的做好人文关怀，注意强调手法轻柔和保护患儿隐私。对于年龄较小、依从性差的患儿，教师还要给学生传授操作前如何和家长配合做好孩子的思想工作，如何取得孩子的信任以便让操作更好进行。

1.2.4医学沟通的模拟教学如今我国医疗纠纷层出不穷，为了减少医患之间的误会和矛盾，培训医学生的医患沟通和医学人文精神必不可少。[8]医学沟通课程采用SP进行模拟教学，以临床教学小组（医学生2~3人，老师1~2名），形式进行。设计各种常见疾病、案例和情境，锻炼医学生如何应对哭闹不安的患儿和心急如焚的家长；如何做到换位思考和设身处地地理解家长的焦虑和忧郁；对于年纪较大、懂事的肿瘤患儿，如何保护他脆弱的心灵和如何鼓励他面对病魔；如何正确告知父母坏消息，以及如何减轻家人的痛苦等。设计医患冲突场景，首先指导学生如何控制自己的情绪，然后去管理父母的愤怒、狂躁的情绪，练习道歉、解释和化解医患误会的技能等。教育学生遵守尊重原则即尊重患者及家属的知情权、选择权；教育学生以人为本、换位思考，同情患者，关爱患者等。通过各方位和多维度的措施，自始至终给学生们传授中国传统医学伦理的“仁心仁术”，使学生认识到只有既有技术又有道德的医务人员，才能为人民服务，造福人民，成为患者的真正福音。

1.2.5临床思维的模拟教学要成为一个合格的医生，严谨缜密的临床诊疗思维至关重要。而良好的临床思维需要经过长时间在临床“摸爬滚打”，不断锤炼和学习，不断积累经验和教训才能逐渐形成。为有效缩短医学生临床思维的培养时间，模拟教学发挥了关键作用。[9]临床思维模拟教学课程，包括病情诊断模拟训练、案例分析、临床技能操作、医患沟通及考核评价等多个部分。根据教学目标提前设计临床案例，这些案例需要经过儿科教研室讨论通过后方能使用，在带教过程中着重引导学生如何从采集到的病史中提取重要信息，概括病例特点，提出诊断和鉴别诊断，锻炼学生的横向思维，教育学生不要禁锢思维以免误诊或漏诊；设计突发状况，教会学生如何处理突如其来的情况；故意设置错误，考察学生的识别和纠错能力；模拟医患冲突的场景，运用SP进行医患沟通，培养学生的沟通交流能力和应对不良事件的能力，期间可让学生进行决策，教师配合，提高学生的参与度和积极性。通过教师深入浅出地引导和全面充分地培训，学生不仅对疾病有深刻的理解，还亲身经历了整个诊治过程，这非常有利于良好临床思维的形成。

2模拟教学需要注意的事项

2.1模拟教学前充分准备

（1）老师方面的准备：明确教学目的和宗旨，区分教学重点、难点和易错点，着眼于教学重点和易错点，在教学中向学生多次强调和提醒，并适当拓展疾病的诊疗进展；事先让学生预习，引导学生如何查阅相关的文献；教师需查阅大量的资料，选择典型病例，设计和模拟临床场景，做好教案，经过儿科教研室讨论、修改并通过，联系好训练有素的SP，与临床技能中心老师一起安排好人员、模型和器械等工作，模拟场景尽可能真实，还原现实的临床案例。（2）学生方面的准备：明确学习目的和目标，掌握疾病的重点，尤其关注易错点，了解难点，在老师的指导下查阅相关疾病的诊治最新进展等文献，有疑问之处可请教老师。

2.2模拟教学中全程跟进，层层把关

（1）模拟教学开始前，老师给学生分组、分配角色或让学生自行分配亦可，介绍场景和案例。（2）在整个模拟教学过程中，教师应了解每个学生的功能，在旁认真观察他们的每个动作，如未出现严重差错让学生先把整个过程完成，并做好详细记录以备之后的总结；如出现严重差错可能会造成“病人”伤害的时候及时制止，提示、启发学生让他们往正确的方向进行。（3）期间还要注意安全，避免出现针刺伤、锐器坠落和易碎品破碎等操作事故，教师要做到全程跟进，层层把关。另外，教师应善于调动学生的积极性，确保每个学生都参与，并乐在其中。

2.3模拟教学后充分总结

（1）每次模拟教学完成后，在教师的引导下，首先让学生快速回顾刚才进行的诊疗过程，畅所欲言，说出自己做得“好”和“不好”之处。（2）教师再根据刚才记录的错误点进行补充、梳理和总结，做得好的方面继续保持和发扬；针对一些学生常犯的共性错误，反复提醒和训练，避免学生再犯同样的错误，确保儿科模拟教学质量。

3模拟教学存在的不足

3.1知识的全面性不足

儿科模拟教学通过场景模拟，通常涉及儿科常见疾病，未能涵盖所有疾病，比如少见病、罕见病和疑难病，针对这些场景模拟无法覆盖的疾病，需要教师在模拟教学前给学生讲授相关理论性的基础知识，课上配合多媒体演示、典型病例图片等其他教学方法，加深学生对疾病的认知。

3.2模拟程度不足

模拟教学是在人为设定的无风险情况下进行的，而实际的临床诊断和治疗活动在不断变化，很多疾病并非像标准化病例那么典型，模拟教学很难完全还原和模拟。比如在模型上操作训练和在真实患儿身上操作的主观感受完全不同，如气管插管术，在模拟设备操作不能体会患儿咽反射敏感的状态。

4模拟教学在儿科教学应用不足的原因

4.1带教老师对模拟教学认识不足

部分儿科带教老师对模拟教学认识不充分，不清楚模拟教学在儿科教学的优势所在，喜欢固守陈规，一成不变地采用传统老旧的教学方法给医学生传授知识，不擅于与时俱进学习新的教学模式，不擅于采用先进的教学设备更好地提高教学效益。

4.2模拟设备种类有限且昂贵

儿科临床疾病种类繁多而复杂，而现有的模拟设备种类有限，而且模拟模型价格不菲，尤其高仿真模拟设备，仅一套设备几十万甚至百万，教学支出巨大，这一定程度上就限制了模拟教学在儿科的广泛普及。总之，模拟医学教育是理论教学与临床实践之间的桥梁和纽带，具有“做中学，学而做”的特点，在儿科教学中具有独特的优势。因为有可观摩的病例，有可接触的模拟临床场景，这极大地激发了学生对学习的兴趣，提高了学习自觉性，并使学生对疾病知识的理解更直观、更感性和更准确。但是，我们必须充分认识到，模拟教学作为临床教学的补充，它不能完全代替临床教学。由于模拟程度的不足，不能全面地锻炼医学生的临床技能和思维；而模拟过度，导致医学生只会在模型上操作，而面对真实的病人和案例时却无所适从。[9]因此，在临床教学实践活动中，如何开展模拟教学的程度与频率、如何有机结合模拟教学和临床实践等问题仍需要做进一步探讨和思考。

作者：张丽丹 薛红漫 程玉才 陈纯 单位：中山大学附属第七医院儿科