儿科教学中手足并用教学法的应用

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【摘要】近年来，现代医学取得了长足的进步，对于医学专业的学生来说，其各项素质及能力的也需要不断提高。传统的教学方法在目前临床教学中存在着诸多不足，积极寻求促进学生临床能力和思维能力的行之有效的教学方法，对于提高教学质量、提升医学生素质及能力有着重要意义。目前，新的教学方法处于不断探索阶段，并取得了一定成果，由内蒙古医科大学附属医院骨科总结出的手足并用整体教学法极大地增强了学生对医学知识的兴趣，提高了学生的思考能力，取得了良好的教学效果。该方法在儿科教学工作当中亦有极大地学习价值，文章将对手足并用教学法在儿科疾病中的应用作一综述。

【关键词】教育；手足并用；医学生；儿科；临床见习；教学；应用体会

儿科学教育有其特殊性，在培养儿科学医师的教育过程当中，临床见习是必不可少的重要环节，有助于临床医师将基础理论与临床实践二者紧密结合。目前的传统教学方法中，比较常用的就是LBL教学[1-2]，其主要内容就是以授课老师为主，老师传授医学知识，医学生机械而被动地接受灌输。这样的教学模式是有其弊端所在的，它常常会忽视学生自主学习能力的培养和提高，学生们在学习过程当中无法培养独立思考、向启发式教育转变以及激发学生的自主创新能力。因此，教学的改革显得尤为重要。本文将会就最新的教学方法手足并用整体教学法在儿科疾病中的应用作一综述。

1手足并用教学法的概述

手足并用整体教学法[3]是由内蒙古医科大学附属医院骨科刘瑞主任医师在临床中不断总结、不断整改得出的一套新颖的教学方法，它是利用上肢与下肢在解剖学角度存在许多共通之处，采取手足并用的教学模式使解剖知识更加形象生动，便于理解记忆。比如手与足，前臂与小腿，上臂与大腿存在很多相似之处，那么我们可以将肱骨与股骨、肱动脉与腘动脉、肩关节与髋关节、踝关节与腕关节以及下尺桡关节的韧带结构与下胫腓韧带结构等进行统一讲解。而且在临床见习过程中教师讲解有关下肢的功能、解剖、运动、肌肉等时，不易表现，只能应用图片、模型，不能形象的表达，使学生不易于理解，而手足并用教学法将解决这一问题。手足并用不止在骨科中可应用，同样在讲述儿科疾病的症状及查体时亦可应用。

2手足并用教学法在儿科疾病中的应用

2.1缺氧缺血性脑病

缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，最常见的是新生儿HIE，但也可发生在其他年龄段。新生儿HIE是围生期新生儿因缺氧缺血引起的脑部病变[4]，可表现为宫内窘迫，或表现为口唇发绀等，需要人工辅助通气。新生儿HIE生后12小时内可出现以下异常神经症状：嗜睡（弹足底3次哭一声），迟钝（弹足底5次哭一声），浅昏迷，甚至深昏迷[5]，浅昏迷与深昏迷的区别在于弹患儿足底时，小腿是否存在回缩反应，即缩腿反射，此时即可应用手足并用教学法用双上肢去演示；肢体肌张力改变，如张力增强、减弱，甚至松软，临床上常用腘窝角、下肢弹回来评价肌张力大小。腘窝角检查常使新生儿取平卧位，小儿双下肢成膝胸位，固定膝关节在腹部两侧，然后抬起小腿，观察腘窝角度，正常新生儿≤90°，腘窝角过大提示肌张力低下，腘窝角过小安静状态下双大腿与腹壁贴近，拉开阻力大，是肌张力增高的表现；下肢弹回常在新生儿髋关节处于屈曲位时进行，检查者拉住新生儿的小腿使之尽量伸直，正常的新生儿在检查者松手后下肢很快恢复原有屈曲位，肌张力低下者常表现为弹回缓慢或不能弹回[6]。神经系统症状如应用传统教学法只是单纯的讲述理论知识或用图片描述。在授课过程中，如弹足底、测腘窝角及下肢回弹等操作经常会有因姿势不好摆，学生不好理解的情况出现，而“手足并用教学法”可通过上肢描述患儿下肢出现的教学过程中不易表现的症状，在充分调动学生学习积极性的同时，进一步加强了师生间的互动，达到事半功倍的作用。

2.2锥体束受损

Kening征：患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。Kening征检查通常要求被检查者呈仰卧位，而在课堂上由于场地受限常无法形象地展现其过程，此时用到“手足并用教学法”就可以弥补这一缺陷。由于肩关节与髋关节均为球窝关节，活动度极大，用肩关节和肘关节代替髋关节和膝关节，可使学生更好理解，且在授课过程中更容易操作，不受场地的限制。巴氏征是一种因为上运动神经元损伤，而造成的拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开的一种病症。这种病症常见于脑血管意外、脊髓横断性损伤。巴氏征为病理体征。检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性；如表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。该项检查需重点讲授足部的解剖及病理表现，同上述的关节替代法一样，此时应用手足并用教学法进行讲授更为直接有效。手与足有着相似的解剖结构，用拇指代替拇趾表现背屈，其余四指代替足的四趾表现扇形展开更为直观。将手与足的解剖结构进行一一类比后，检查过程中器械的具体运动轨迹在掌心中也能得到充分体现，使得授课效果得到明显提升。腱反射，又称深反射，是体内唯一的单突触反射，是指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，其实是肌牵张反射的一种。比如跟腱反射，常需被检者取仰卧位，下肢外展及屈髋屈膝，叩击其跟腱后，常变现为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。讲授该部分内容时，可用“手足并用教学法”将腕关节代替踝关节，手掌背屈代替脚掌，叩击腕关节后，手向掌面前伸即可清晰地展示该反射的具体表现。

2.3佝偻病

佝偻病是由于儿童体内维生素D不足引起的钙、磷代谢紊乱，进而产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。该病后遗症多见于2岁以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形，如手足镯、O型腿、X型腿等，佝偻病在手腕、足踝部常表现为钝圆形环状隆起，称手、足镯[7]。此时应用手足并用教学法，可用腕部病变一并说明踝部的异常表现。O型腿为患者并腿直立时，双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢成O状。X型腿为患者并腿直立时，双股骨内髁及两胫骨内髁可同时接触，两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈X状。此时应用“手足并用教学方法”将腕关节代替踝关节，肘关节代替膝关节，肱骨内上髁代替股骨内髁，通过调节两臂腕关节及肘关节间距，可生动地展示O型腿及X型腿，可使学生参与其中，以活跃课堂气氛，达到理想的教学效果。

2.4其他疾病

儿童出现过敏性紫癜时，皮疹多发生在负重部位，好发于四肢伸侧，尤其是双下肢、踝关节周围和臀部。皮疹对称分布，成批出现，容易复发。仅有皮肤损害者也称单纯性紫癜。大多数患儿仅表现为关节及关节周围肿胀、疼痛、触痛或关节炎，可同时伴有活动受限。膝关节、踝关节等大关节最常受累，腕关节、肘关节及手指也有波及[8]。新生儿生理反射中踏步反射多于新生儿出生后不久即出现，6～10周时消失。新生儿躯干处于直立位时，使其足底接触检查台面即可引出自动迈步动作，如扶小儿顺其方向移动，可见双足迈出数步。检查时还可观察新生儿放置时的反应，需用一手托住新生儿一侧下肢，使另一下肢自然垂下，并使足背接触检查台边缘，即见足尖上翘，随即向前伸展，似要迈上检查台。若8个月以后仍有些反射，则可能有脑性疾患。呼吸暂停时常需给予物理刺激，如弹足底[9]。上述疾病均可应用“手足并用教学法”，通过用双上肢类比双下肢的各个对应部位进行讲述，以达到提高授课质量的效果。

3小结

目前的儿科教学常面临模具数量及影像学资料不足的窘境，“手足并用教学法[10]”一方面在一定程度上解决了这个问题，另一方面也在提高学生的学习兴趣、学习主动性和积极性兴趣等方面起到了重要作用。传统刻板的“填鸭式”教学模式在一定程度上造成了学生的思维定势，极大地打击了学生发挥主观能动性的积极性[11-14]。而手足并用教学法作为新兴的教学方法，规避了传统教学方法的种种弊端，让学生们在生动形象的比拟与互动当中深刻理解教学内容，更易于激发同学们的新鲜感和求知欲，这也是我们教育的初衷所在[15-16]。总之，手足并用教学不仅能够深化学生对儿科学知识的理解，在一定程度上也大大提高了其在临床工作中的各项综合能力，以取得令人满意的教学效果。

作者：张钰恒 梅花 张艳波 张亚昱 刘春枝 单位：内蒙古医科大学附属医院新生儿科