医学心理学在儿科临床实践性探究
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［摘要］由于儿科病人的特殊性，儿科医生除了需要考虑患儿本身的疾病以外，还需兼顾患儿年龄、性格及患儿家长的不同心理可能给临床工作带来的问题，因此，医学心理学的灵活运用可以帮助临床工作更加有效地开展。但是，目前“医学心理学”教学仍存在教学模式与考核方式陈旧、理论和实践相分离的情况，不利于医学生在以后的临床工作中进行实际运用。就此问题展开讨论，探索“医学心理学”新的教学模式，寻求提高实践性的可行方法，鼓励医学生在临床工作中运用医学心理学，并将医学心理学作为工作后继续教育的内容。
儿科通常被称为“哑科”，工作量、心理压力均比医院其他部门大。因为儿科医生服务的人群———儿童，尤其是年幼儿、小婴儿，不会说话、不能准确表述自身存在的问题或指出准确的位置。另外，儿童起病急，病情进展快且复杂多变，某些疾病早期的临床表现与该疾病本身轻重程度不符。儿科医生除了需要治疗患儿本身的疾病以外，还需要考虑患儿的不同年龄和性格特点，采取相应的方法、手段得到患儿的配合，需要兼顾患儿家属的不同心理状态进行相应的干预。对孩子身体不适状态的心疼与不舍、对孩子病情的不了解、对预后的不确定、对疾病本身的恐惧和对医生的不信任，都会使患儿家长产生恐慌、质疑等多种不良情绪，在诊疗过程中表现为对治疗依从性、配合度的下降，从而导致医患沟通不畅，容易产生医患矛盾和医患纠纷，降低医务工作者的工作效率和患者的满意度[1]。通过一定的心理干预，争取患儿的配合，与家长有效沟通，可以缓解家长的不良情绪，规避医疗纠纷，减少医疗资源的浪费，从而取得更好的治疗效果。这就要求儿科医生掌握相应的心理干预技巧，了解患儿家长可能出现的各种情况，以便在工作中进行相应的干预措施。因此，医学心理学的学习和灵活应用可以帮助临床医生更有效地开展工作。
一、医学心理学在儿科临床工作中的重要性
“医学心理学”是一门人文社科类课程，目的在于提升医学生的人文素养。它又是一门交叉学科，同时涉及医学、心理和行为科学三门学科，具有很高的实践性和技术性，是高等医学院校的一门必修课[2]。其中医患沟通章节的教学一直是“医学心理学”教学的重点和难点。在实际的临床工作中，我们发现儿科患者对静脉穿刺、雾化吸入、检查鼻腔耳道、消毒缝合伤口等诸多操作均存在极大的恐惧感，即使是普通的体格检查，也容易出现剧烈哭闹、明显抗拒的表现，患儿的这些行为会影响到家长的不良情绪如激动、怀疑等，而这些情绪又会降低家长对医生的信任度，影响家长的配合度。因此，这就要求我们医护人员具备一定的心理学基础知识，掌握该年龄患儿的生理、心理特点，了解安抚患儿的方法，分散其注意力，从而有效缓解患儿的恐惧心理；同时，与家长产生共情，调整沟通的方式方法，增加家长的依从性，使其配合我们的医疗工作。
二、“医学心理学”教学中存在的问题
1.以实践为主要目的和传统教学方式之间的矛盾。传统教学模式，过于强调理论知识的灌输，并由授课教师统一教学进度，组织学生在期末通过集中复习以应对考试，该过程忽略了学生的个体性和主动性，导致学生的思维方式僵化，制约了医学教学的创新，使临床工作中的医学心理学的运用效果大打折扣[3]。而我们知道，医学心理学是一门以实践为主要目的的学科，需要在临床工作中将所学的理论知识灵活使用，将理论和实际问题相结合，并在不同的场景中及时转换。使用传统的教学方法，医学生缺少将医学心理学知识学以致用的动力，在个人知识体系内也缺乏将其与儿内科、儿外科、耳鼻喉科、眼科等专业相关知识融会贯通的能力。当然，这个问题不仅出现在儿科，也是所有专业临床学生面临的共同问题。
2.“医学心理学”教学对师资要求高，而现有师资力量水平难以满足其要求。“医学心理学”的教学目的在于了解心理学的基本知识，并在临床工作中灵活运用。这就要求“医学心理学”的授课教师同时具备医学和心理学两门学科的专业背景[4]。而在实际教学过程中，“医学心理学”的理论和临床工作部分往往分开进行，“医学心理学”教师往往缺乏临床工作的经验，而儿科服务于儿童这一特殊群体，婴幼儿无法主动配合，因此，临床经验显得尤为重要。而在临床工作中的带教老师大多不具备心理学的专业背景，虽然在日常工作中有经验积累，但无法将心理学的知识系统地传授给学生。因此，临床知识和心理学教学不能融会贯通，使学生在以后的临床工作中难以有效地运用心理学知识解决问题。
三、关于“医学心理学”教育发展方向的探索
1.教学方式的改变。近年来，随着医学模式的改变，构建良好的医患关系显得越来越重要。“医学心理学”教学越来越受到重视，其理论和实践相结合的转化变得更为迫切，同时，越来越多的学校将教学方法的探索运用于“医学心理学”实践中。情景模拟教学法（ScenarioSimulationTeach-ing）基于临床实际病例进行，是近年来国内外较为流行的医学教育方法。尽管这个教学方法更多是为了规范医学生的医疗行为，提高救治危重症的能力和使用设备的技能，但医学心理学始终贯穿其中，是潜在失败和不良事件的触发器。该方法是由专门的导师根据教学目标的需求设计模拟案例，并提前设定场景，提供标准化病人（经过严格训练，能恒定、逼真扮演临床真实情况的正常人或病人）进行合作，同时提供气管导管、呼吸机、监护仪、除颤仪等仪器给学生使用，学生可对模拟人进行查体及各种相应的操作[5]。而原位模拟教学是模拟教学在真实医疗环境中的发展，其将教学场景还原至现实的案例现场，如重症监护室门口、门急诊、病房等，真实度和保真度更高。在此过程中，除了可以提高临床技能、培养团队合作能力以外，更能培养学员面对各种问题时的应变能力、医患沟通技巧等，如合理的问诊、不使用复杂的医学术语、合适的语速、恰当的非语言技巧（目光交流、肢体语言）等，都有助于减轻家属的焦虑、紧张情绪，确保医疗服务正常进行。在教学过程中，有一个至关重要的环节———复盘，复盘时，学生反思自己的问题，教师敏锐观察发现问题，标准化病人反馈问题，师生共同讨论，然后提出改进的方向和方法，从而为以后的临床工作提供更好的保障。PBL（Problem-BasedLearning）教学模式[6]是以问题为导向的一种教学方法，是基于现实世界、以学生为中心的教学方法。具体方法是：在教师的引导下，以学生为中心、以问题为基础，采取小组讨论的方式，学生围绕教师提出的问题独立收集资料，发现问题、解决问题。PBL教学方式既提升了学生的学习兴趣，提高了其参与度，又有利于学生理解、掌握所学的理论知识，提高解决问题的能力。这是目前临床实习教学中较为流行的一种教学方法。巴林特小组教学法（BalintGroupMode），其核心原则是所有的病人都存在与客体建立关系的需求。病人不仅对药物本身有反应，对医生、医生所营造的气氛也会产生反应。该方法通过一个个案例，使每一个小组成员从医生、病人、家属等不同角度出发，探索在病例中起作用的各种因素，体验不同角色的感受和想法，提高人际信任感和共情能力[7]。通过团队的力量，对案例进行分析理解，为解决问题提供一个全新的视角。参加这样的活动，可以使学生学会倾听、思考，学会观察，鼓励学生的创造性思维，鼓励反省与自我批评，提高医生的满足感，发展各种对治疗有意义的行为本领。将心理剧教学模式（PsychodramaTeachingMode）引入“医学心理学”课程。心理剧是通过音乐、绘画、游戏等活动方式，在演出的过程中再现或重新体验自己的情绪、想法、梦境等，并随着剧情的发展，探索、感受和分享内在自我，是一种可以使患者的感情得以纾解，从而达到治疗效果的方法。但是该方法对“导演”提出了很高的要求，他需要具有洞察力、宽容心、同理心、想象力、创造力、深度了解问题的能力，也能运用心理剧的技巧，引导主角将其问题以表演的方式展现出来。因此，将心理剧引入教学，对教师提出了更高的要求。如果进行顺利，通过身体和心灵体验多变的环境，对不同场景的应对方式更加富有弹性。在获得专业知识的同时，通过在虚拟的情境中获得丰富的内心感受，可以培养社会责任感，帮助他们更加懂得尊重生命、敬畏生命[8]。而在儿科领域中，可以结合不同年龄儿童的心理特点，揣摩在不同场景下不同于成人固有的想法，为以后的工作积累宝贵的经验。
2.鼓励医学生在见习、实习过程中学习运用医学心理学。在儿科本科教学中，学校会安排临床见习、实习工作。但是大多数学生更愿意跟随带教老师学习儿科常见病、多发病的诊疗，参加疑难危重病人的讨论、科室教学方面的讲座等。更有甚者，因为考研复习，忽视临床工作[9]，缺乏主动与病人沟通交流的过程，导致其掌握和使用医学心理学的机会更为减少。因此，我们应该鼓励医学生在临床见习、实习过程中，多和患儿、家长沟通交流，学会倾听、观察。此外，学校可以邀请具备心理干预经验的临床医生作为临床带教老师，在进行临床教学的同时，将“医学心理学”课程的相关知识融入其中，使学生对“医学心理学”课程在临床工作中的运用有深刻体会，激发学生学习的热情。
3.“医学心理学”考核方式将卷面和实际运用相结合。传统高校的教学课堂规模大，教学内容多，教学进度固定统一，师生之间互动少，期末以最终的书面考试成绩作为学生掌握知识的唯一评判标准。而在多种教学模式下，将平时阶段测验、作业的参与度、获取知识的能力、解决问题的能力、合作和交流的能力、学生的自我评价和最终理论考试相结合的考核方式，更为公平、公正，更全面地评价一个学生的学习成果。通过这样的方式提高学生学习的主动性、积极性，将“医学心理学”的教学带入良性循环的体系，从而全面提高其教学质量。
4.学会在日常工作中运用医学心理学知识，经过经验积累、长期探索，达到融会贯通。在每天的临床工作中，儿科医生会遇到各种不同的患儿，同时会遇到形形色色的家长，因为年龄、性别、性格、家庭环境、经济状况、所患疾病种类、轻重程度的不同，每个人、每个家庭都会有不同的反应和情绪。如果我们只是将治病救人作为我们的一项任务，机械化地完成我们的工作，势必会出现很多的问题和矛盾。生物—心理—社会，是现代生物医学模式正在转变的方向。在整个诊疗过程中，我们需要学会耐心聆听和分析患儿及家长内在的想法，熟练掌握不同年龄段孩子的心理、生理特点，进行客观分析，学会换位思考，并结合实际情况，予以适当的鼓励或善意的指正。在这个过程中通过调整角度、积累经验，逐渐将“医学心理学”的理论运用于实际工作中，并将学习、融合、转化的过程始终贯穿于我们的职业生涯。
5.将“医学心理学”作为进入临床工作后的继续教育项目。“医学心理学”作为在校期间学习的一门课程，随着考试结束而结束，学生进入临床工作后不会再作为一门学科继续学习。工作后的继续教育更多关注某个领域的新项目、新进展，而人文素养的学习相对被忽视[10]。而在进入临床实际工作后，我们会发现，良好的医患沟通是除了药物等治疗手段以外极其重要的工作。由于临床医务工作者对医学心理学学科的掌握和使用并不熟练，常常导致沟通效率和效果不尽如人意。将“医学心理学”引入工作后的继续教育项目具有一定的优势：一是可以与日常工作中遇到的特定案例相结合，更容易代入当时的想法、行为，并通过与教师、同事共同探讨，发现和寻找问题，找到突破点，作为改进的基础。二是以此为起点，在学习的过程中调整与病人沟通的技巧和策略，并持续改进，将心理学真正作为工具，在工作中发挥其优势效应。儿童是我们儿科医生服务的对象，是我们国家和社会的希望，是每个家庭重点关注的人群。因此，患儿家长的心理影响因素也成为我们疾病治疗过程中必须高度关注的问题。而随着时代的进步，社会对临床医务工作者的人文素养关怀有了更高的要求。在医学院校通过学习“医学心理学”课程，产生与临床相结合的意识，并在进入临床实际工作后，充分发挥医学心理学的积极作用，将有效提高临床工作沟通的效率和效果，使我们的诊疗过程更为顺畅。在教学过程中，积极探索新的教学模式，使“医学心理学”课程的学习变得生动有趣、知行合一，从而更好地为儿科临床工作服务。
作者:俞赟 刘亮 李洪 孙斌 单位:苏州大学附属儿童医院 新生儿科耳鼻喉科