儿童肺病胸部CT表现

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本文作者：袁新宇1 周春菊2 农光民3 刘秀云2 黄荣妍1 赵顺英2 陈志敏4 赵德育5 刘恩梅6 邓力7 郑跃杰8 鲁继荣9 尚云晓10 张海邻11 彭芸12 邹继珍13 陈慧中1 作者单位：1.首都儿科研究所放射科 2.首都医科大学附属北京儿童医院病理科 3.广西医科大学第一附属医院儿科 4.浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科 4.南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科 5.重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 6.重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 7.广州妇女儿童中心( 广州儿童医院)  8.深圳儿童医院 9.吉林大学第一医院儿科 10.中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸科 11.温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 12.首都医科大学附属北京儿童医院 13.首都儿科研究所病理科

所有HRct图像均由两位来自三级儿童医院、具有丰富经验的儿科胸部放射诊断医师独立阅片，分别对图像中的各种征象进行记录。对不能取得一致意见的病例共同阅读，最终得到统一的结果。对放射诊断医师隐蔽病例的临床和病理资料以及患儿性别、年龄等其他信息。放射科医师严格记录HRCT图像所见(采用文献报道［4-5］用于成人间质性肺病影像表现的指标)如下。(1)结节影:毛细支气管周围炎症的征象，典型者表现为小的、模糊圆形阴影(之间从数毫米至1cm);(2)网状阴影:指间隔增厚形成的阴影，包括次级肺小叶间隔增厚;(3)蜂窝状阴影:为厚壁小囊，主要分布在胸膜下，可呈多层分布;(4)实变:肺内片状高密度影，其中不能发现肺纹理;(5)磨玻璃样阴影:肺内片状高密度影，其中可见肺纹理。(6)支气管壁增厚:支气管壁增厚，长轴位可见“轨道征”。(7)牵拉性支气管扩张/细支气管扩张:支气管或细支气管扩张，但管壁光滑，走形正常。(8)气腔囊变:薄壁并充满气体的囊腔，扩张时直径可超过1cm。

统计学分析：采用SPSS11．0统计学软件对数据进行统计。采用logistic回归分析对HRCT征象在疾病诊断中的作用进行分析。

结果

在14名间质性肺病患儿的HRCT扫描中共发现53个异常病灶。从表2可知，NSIP患儿最常见的HRCT征象包括网状影、磨玻璃样阴影和支气管壁增厚(6/6，100%)(图1A)。同时，6例NSIP患儿中2例(33%)可见实变和气腔囊变。本组NSIP病例中未见结节影、蜂窝状阴影和牵拉性支气管扩张征象。与之相反，所有LIP患儿HRCT图像均可见结节影(3/3，100%)(图1B)，2例(67%)可见网状影、磨玻璃样阴影和支气管壁增厚，1例(33%)可见牵拉性支气管扩张和气腔囊变。2例PAP患儿HRCT检查显示了“铺路石”征(2/2，100%)(图1C)。“铺路石”由网状阴影重叠于磨玻璃样阴影构成，仅见于HRCT图像。EP患儿的HRCT图像则可见边缘模糊的小叶中心结节影(图1D)，该征象与LIP中结节影有所不同，后者较小且边缘清晰。AIP患儿HRCT可见结节影、网状阴影和磨玻璃样阴影(图1E)。另外，网状阴影、磨玻璃样阴影、实变和支气管壁增厚也见于RB-ILD(图1F)。Logistic回归分析结果显示，结节影成为NSIP的特异性阴性征象(P=0．047，OR=－2．71)。除此以外，未发现其他征象对疾病诊断具有特异性。

讨论

儿童间质性肺病为一组罕见疾病，发生率约为0．36/10万(约为成人发病率的1/200)［6］。儿童间质性肺病包括一组病情复杂的疾病，如NSIP、脱屑性间质性肺炎、AIP和隐源性肺炎等。

NSIP是间质性肺病中最常见的疾病。1994年Katzenstein等［7］首先报道了该病的组织病理学特点，即由不同程度炎症和纤维化构成的病变［4，7］。

NSIP的HRCT特点为双侧散在分布的片状病灶，常见于中、下肺野，表现为磨玻璃样阴影，伴或不伴网状阴影或实变［8-9］。Jenog等［4］对25例成人NSIP病例进行了回顾，发现首次HRCT检查中最常见的征象为磨玻璃样阴影(100%)和网状阴影(92%)。实变、蜂窝状阴影和结节影分别见于36%、44%和12%病例中。另外，Screaton等［5］通过对38例成人NSIP病例的研究发现95%可见不规则线状阴影(网状阴影)，11%可见蜂窝状阴影，所有病例均可见磨玻璃样阴影，同时还有53%的患者出现实变，仅1例以小叶中心结节影增多为主要表现。本研究所得结果与以上报道相近。磨玻璃样阴影和网状阴影在儿童NSIP病例中的出现率均为100%，是本病最常见的HRCT征象。此外，Logistic回归分析结果提示，结节影为儿童NSIP病例HRCT的特异性阴性征象。分析其原因也许与本研究中患儿年龄均小于15岁，而病变早期缺乏某些代表纤维化的征象(蜂窝状阴影和结节影等)有关。

LIP为一种少见疾病，主要出现于HIV感染儿童或艾滋病患儿［10-12］。在艾滋病儿童中，约25%～40%可见LIP，而成人艾滋病患者中其发生率仅为3%［13］。本研究3例LIP中1例为HIV(+)男孩。

Johkoh等［14］报道，22例成人LIP病例均可见磨玻璃样阴影和网状结节影，且18例(82%)可见网状阴影，15例(68%)可见气腔囊变，9例(41%)可见实变，4例(18%)可见牵拉性支气管扩张以及1例可见蜂窝状阴影。Becciolini等［12］对12例成人LIP的HRCT所见进行了报告，发现所有患者均可见磨玻璃样阴影和间质性微结节影。本研究中LIP患儿也见间质结节影(100%)，而磨玻璃样阴影、网状阴影或支气管壁增厚则出现于2例患儿中。与组织病理学所见相对照，间质性结节影实为肺间质内淋巴细胞结节。

PAP为一种主要累及肺部的罕见综合征，以肺泡或终末细支气管内集聚表面活性脂质和蛋白质为特点。HRCT图像中的“铺路石”征表现为散在或弥散分布的磨玻璃样阴影重叠网状阴影［15-16］。该征象首先见于PAP患者，并成为本病较具特点的影像学征象。本组2例PAP患儿均可见该征象。支气管管壁增厚可能为蛋白质沉积于终末细支气管管腔所致。胸膜下边缘模糊的结节影为EP患儿的HRCT特点;而在AIP患儿中，HRCT则主要表现为气腔囊变，且支气管壁增厚和牵拉性支气管扩张/细支气管扩张的严重程度也较其他疾病严重［17］。

本研究的局限性在于，它是一项对多种间质性肺疾患HRCT表现的描述性、回顾性研究，且14例病例图像来源于不同型号的检查设备。其次，除NSIP外，本组病例中其他疾病的病例数量均不足以满足统计学分析要求，无法得到HRCT表现与特异性诊断之间的相关性结果。综上所述，作为一种描述性和回顾性研究结果，本研究认为磨玻璃样阴影和网状阴影最常见于儿童NSIP，磨玻璃样阴影和小叶中心结节影则更多见于儿童LIP。另外，结节影是NSIP的特异性阴性征象。“铺路石”征是儿童PAP诊断中具有特点的征象。