儿童阑尾炎判别方式研讨

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本文作者：郭佳、杨世喜、姚传顺 单位：安徽省蚌埠市第一人民医院

阑尾是从盲肠下端后内侧壁伸出的一条细长的盲管，长约5～7cm，在CT图像上阑尾直径一般不超过6mm。其位置主要取决于盲肠的位置。其基底部与盲肠的关系比较固定，其游离远端位置变化较大。因此，三维重建显示阑尾时，可以通过盲肠来寻找。小儿阑尾位置较成人相对高，而且管腔小、系膜短、壁较薄、肌组织少，黏膜皱襞尚未形成，因此阑尾一旦发炎，就很容易出现穿孔［2］，而且小儿大网膜发育不完善，网膜局限炎症的能力较差，易形成腹膜炎，少数形成脓肿［2］。

小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，主要原因有:(1)阑尾腔梗阻:分泌物滞留，腔内压力升高，阑尾壁血运障碍，有利于细菌入侵。最常见的梗阻原因是粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲，管腔瘢痕、狭窄等;(2)细菌感染:细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症，如:上感、扁桃体炎等;(3)神经反射:当胃肠机能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起的炎症。

小儿急性阑尾炎早期症状和体征多不典型，加上多数小儿不能正确述说腹痛的部位、性质、程度。体检有时也不能很好配合。因此，病情可能被耽误或误诊，而且病情发展迅速，易穿孔及易形成全腹膜炎。因此，早期客观诊断对后续治疗极为重要。

CT诊断急性阑尾炎的特异性为95%，敏感性100%，阳性为97%，特别是螺旋CT几乎没有假阳性，避免了不必要的阑尾手术［3］。本组30例阳性29例，阳性率为96．66%，准确率为100%。多排螺旋CT扫描后，通过工作站的强大后处理功能，多方位直观显示病变，病变周围的结构及相互间的关系，尤其是病变周围的结构及相互间的关系在CT上的表现是诊断小儿急性阑尾炎的重要依据，这与成人的阑尾肿大显示率很高有重大区别。王康等报导成人阑尾炎在阑尾脓肿形成之前各病理阶段，三维重建上最常见的征象是阑尾肿大(96．4%)［4］，而本组30例经手术证实的阑尾炎病例仅有20例(66．6%)显示增粗的阑尾，这与小儿阑尾炎的阑尾解剖及临床特点有极大的关系，当然工作站的强大后处理功能及三维重建技术的熟练应用，也是提高阑尾肿大的显示率的一个重要因素。据笔者的经验，通过全腹腔的薄层扫描(最薄层厚0．625mm)寻找结肠回盲部并以此为中心，耐心、细致的进行多方位容积重建(MPVR)，可提高阑尾形态或(和)阑尾周围情况的显示率，尤其是对移动度较大的阑尾。

当然，阑尾腔内钙化和阑尾粪石非常有助于寻找阑尾，本组18例(60%)经手术证实的阑尾腔内见粪石，阑尾腔内出现钙化和阑尾石对于阑尾炎的诊断有重要的意义［5］，笔者认为此征象作为寻找阑尾的作用是非常大的，但诊断是否为阑尾炎还要依靠阑尾形态或(和)阑尾周围CT征象。阑尾周围炎症、脓肿形成及腹水是诊断小儿急性阑尾炎的可靠间接征象，本组病例中阑尾周围炎症22例(70%)，脓肿形成5例(16．6%)，腹水4例(13．3%)，如果经过耐心、细致的多方位容积重建(MPVR)确定阑尾无正常形态或不复存在，结合阑尾周围CT征象，是否有阑尾周围脂肪密度升高，脓肿包快的形成及盆腔内有无积液，基本可以诊断。有时少数出现盆腔炎症较重的阑尾周围炎症较轻的CT诊断，这是由于小儿腹膜对炎症的包裹没有形成，炎症蔓延至盆腔或腹腔内，刺激肠管渗出多少不等的液体，本组可见1例腹腔内伴有大量腹水，此病儿病程也较一般患儿长。其他3例少量腹水的病例亦为伴随征象。MPVR重建图像不能清楚显示阑尾有无穿孔，本组病例中CT图像表现阑尾周围炎症较重，脓肿形成和盆腔积液时，病理上均诊断为阑尾穿孔。

小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，早期易与急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症，过敏性紫癜相混淆，CT能否清楚显示阑尾的形态是鉴别诊断的重要依据，如果显示阑尾形态正常，至少可以排除现阶段阑尾炎的可能性，而在阑尾炎晚期需要与美克尔氏憩室炎、原发性腹膜炎、急性坏死性小肠炎鉴别，美克尔氏憩室炎CT上表现为病变局限于回肠末端，阑尾周围虽有炎症侵润，但阑尾形态、大小基本正常，原发性腹膜炎临床症状较重，白细胞高达20～30×109/L，全腹压痛，肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。急性坏死性肠炎CT表现为胸壁和门静脉积气并伴有动力型肠梗阻，临床有腹泻、便血及严重中毒症状或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张，结合临床不难鉴别。本组病例大多数为阑尾炎症晚期病例，这可能与X线对小儿的辐射、检查费用及临床医生的认识有关系，随着这些问题的解决，CT检查在小儿急性阑尾炎诊断上的应用会越来越多。此外，阑尾的准确定位也为外科医生术中寻找阑尾提供了明确方向，大大缩短了手术时间，减少手术并发症。