中医儿科临床中的体质辨识

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一、儿童体质特点及其影响因素

小儿体质受到先天享赋及后天多种因素影响，在其生长发育过程中形成了形态上和心理生理功能上相对稳定的特征。由于小儿处在生长发育过程中，各种生理功能尚未完善在各种影响因素的作用下形成其特有的特点。小儿体质的特点在于其受先天享赋因素影响较多，如《灵枢·天年》记载‘人之始生，以母为基，以父为允”月月·万全在《幼科发挥·胎疾》中记载“父母强者，生子亦强父母弱者庄子亦弱”河见小儿的体质受父母体质强弱的影响。在后天影响方面，环境因素、饮食因素及情志因素影响较为常见。(1)环境因素。地理环境对人的体质有着重要的影响。正如《素问·异法方宜论篇第十二》记载“东方之域厌地之所生也……故其民皆色黑梳理，其病皆为痈疡;……西方之域……其民华实而脂肥……;北方者……其民乐野处而乳食服寒生满病……;南方者……故其民皆致理而赤色，其病挛痹……;中央者，其民食杂而不劳，故其病多痉厥寒热”河见庄活在不同环境中的人群，其体质亦有所不同。(2)饮食因素。由于小儿为纯阳之体，生理有脾常不足，肾常虚心、肝常有余等特点加之小儿饮食不知饥饱，乳食不知自节，如饮食不平衡，就会引起身体的不适，长期的饮食偏嗜对患儿体质的影响尤为突出，如《素问·五脏生成篇》记载“多食咸灰」脉凝气而色变;多食苦，则皮搞而毛拔;多食辛灰」筋急而爪枯;多食酸，则肉脂皱而唇揭;多食甘，则骨痛而发落此五味之所伤也。”(3)情志因素。过于强烈的精神刺激超过了人体调节的范围，就会造成气机逆乱，气血失调，即“情志致病”，它既是内伤疾病的病因，也常常是疾病加重或不能缓解的重要病因。中医学认为，所求不遂，情志抑郁暴怒气逆，致使气机逆乱，津液赌留，久之成痰、成痕。父母的忽视、老人的溺爱、集体生活中得不到足够的关注对患儿的情绪影响较大，长期的情绪不稳定对患儿体质的影响也增大。(4)其他方面。如活动量不足导致患儿肥月半等。中医学认为、儿自出生到成人，始终处于不断地生长发育过程中，阴阳生理平衡处于动态变化中，昼夜消长，发育不停在变化中求平衡，所以有“脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃发育迅速”之说;小儿各项生理功能及防御机制发育尚未成熟、完善，且有“发病容易，传遍迅速怕勺特点。如《小儿药证直诀》所记载“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热’，《颅囱经》载“三岁以下，呼为纯阳”清·吴鞠通《温病条辨·解儿难》有“稚阴稚阳”之说均是对小儿整体体质的概括。

二、儿科体质辨识的内涵

中医体质辨识，即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异的手段，从而制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法。进行“因人制宜”的干预小儿的体质辨识是在综合考虑小儿生长发育特点的基础上，综合各家所长而进行的。小儿因先天与后天生活环境因素的不同，个人体质存在着差异，一方面提示对不同体质具有对不同病邪易感性，另一方面油于个体体质的不同，又有不同的“从化”中医“从化学说”是指关于“病情从体质而发生变化”的学说即机体感受邪气后的证候受体质的阴阳属性影响，随体质的寒热而化寒化热，随体质的虚实而出现或虚或实的不同转化。掌握患儿体质的特点，对审证求因、病机分析、预测疾病之转归、提高辨证论治水平等，都有很大帮助。因此在综合考虑患儿发病及疾病特点的基础上，通过一定的手段了解小儿的体质情况，根据患儿体质，“辨体论治”，从患儿的具体体质出发在体质辨识的基础上对患儿进行“辨证论治”体现“以人为本、因人制宜”的治疗原则。

三、儿科体质的分类

专门的儿科体质分型并不多见，目前使用的体质分型是在成人体质分型的基础上，通过专家的修改而拟定的。常见的体质分型有:(1)七分法:杨长青等分为和平质、阴弱质、阳弱质、阴盛质、阳盛质、湿腻质和痕滞质;赵志付等分为阴阳平衡质、阴虚质、阳虚质、气血虚质、气血痕滞质、痰湿质和阳盛质等。(2)六分法:匡调元分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质和倦眺质;何裕民分为正常质、阴虚质、阳虚质、阴阳两虚质、痰湿质和痕滞质等。(3)九分法:王琦将体质分为正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、特享质和痕血质等;毋国成分为无力质、苍白质、钻液质、紫滞质、迟弱质、盗热质、冷激质、奋力质和结障质等。其他还有十二分法等。此外，也有学者人专门针对小儿提出了各自的体质分型，如朱锦善将小儿体质分为正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质5种类型。这些不同的分型方法，基本上都是从阴阳、精气血津液以及整体功能等方面来分析其差异性的。我院医师根据“中华中医药学会’《中医体质的分型与判定》，结合自己多年的儿科经验，将小儿体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血痕质、气郁质、特享质等9种，根据体质量表，医师与患儿及患儿家长面谈了解患儿体质情况去粗取精得出患儿体质分类再进行“辨体论治”。

四、体质辨识在中医儿科临床中的应用

4.1对儿科疾病的影响

(1)对发病的影响:一则外界致病因子虽不断侵袭人体，但能否发病，一般取决于体质。《素问·经脉别论》载“勇者，气行则已，怯者，则着而为病也”提示体质强弱与感受邪气机体发病与否有密切关系。再则个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。小儿肺常不足卫外功能未固，外邪每易于由表而入，侵袭肺系所以小儿呼吸道的疾病特别多。小儿脾常不足肠胃运化功能尚未健全加上小儿饮食常又不知节制厅良容易引起脾胃系的疾病。小儿肾常虚，《小儿药证直诀》记载小儿“肾主虚，无实也”，说明了小儿时期的生长发育和肾的强弱有极大的关系，故小儿先天或后天所致肾虚易致小儿出现生长发育的异常情况。(2)对疾病本身的影响:患儿为“纯阳”之体病初常见邪气呈盛实的实证，但由于其正气易伤而虚而迅速转变为虚证或虚实杂夹之证，正如《小儿药证直诀》所载的“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮服腑柔弱易虚易实易寒易热。”患儿脏腑娇嫩形气未充，常常表现为五脏六腑的功能不够完善、稳定，发病的形式与成人有很大差别，如小儿肺脏娇嫩，表现为呼吸不均、较促容易催患感冒、咳喘疾病;小儿脾常不足，表现为运化能力弱，易受饮食因素影响出现积食、吐泻;小儿肾常虚表现为肾精未充河催患五迟五软病、遗尿;小儿心气未充，心神怯弱，表现为易受惊吓、思维及行为的约束能力较差;小儿肝常有余，肝气未实，经筋刚柔未济，表现为好动、易发惊惕、抽风等。小儿特殊的体质表现为小儿御邪抗邪的能力较弱，易于感受各种时邪疫毒，如痢疾、手足口病等。同时，不同的体质，特别是病理体质，往往对某种致病因子或疾病有不同的易感性。如《宣明方论·小儿门》载“大概小儿病者纯阳热多冷少也”《幼科要略·总论》载‘搬森小儿体属纯阳所患热病最多。”中医理论的“同气相求”是指具有相似性质的事物之间存在一种相互类聚、相互亲合、相互同化、相互融合的现象。病理体质与相应病邪之间，就存在着这种“同气相求”现象。不同体质的人对病邪的反应也不一致加同是感受湿邪，阴寒之体得之，则从寒化，而为寒湿。又如“胖人多湿”，肥胖小儿易患湿疹、腹泻、喘息。燥热体质易患乳蛾、口疮口糜。阳盛质新生儿易患红臀、痒子，不易患水肿;阴盛质易患水肿，不易患红臀、痒子等。(3)对疾病预后的影响:一方面，小儿疾病有“起病急、传遍迅速”的特点而且小儿自身调节能力差，变化迅速，因此小儿疾病病死率显著高于成人。年龄越小病死率越高，因此对新生儿及小婴儿患病需要更为密切、细致观察病情的变化及时采取措施，以改善预后。另一方面/J、儿有“脏气清灵易趋康复”的特点，加之小儿生长旺盛，机体修复能力强加诊断治疗正确及时，虽病情危重大多可望痊愈。

4.2对儿科临床治万的指导《灵枢·通天》载“太阴之人多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，阴阳不和，缓筋而厚皮不之疾泻不能移之”‘太阳之人多阳而少阴……无脱其阴而泻其阳。……审有余不足，盛则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之，此所以调阴阳，别五态之人者也。”又如《素问·三部九候论》载“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实实则泻之虚则补之”《灵枢·逆顺肥瘦》载“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。……瘦人者皮薄色少，肉廉廉然薄唇轻言，其血清气滑易脱于气易损于血刺此者浅而疾之。”皆说明《内经》立法治则无不以体质状况为准绳。体质是治疗的重要依据在疾病的防治过程中，按体质论治既是因人制宜的重要内容，又是中医治疗学的特色。体质辨识指导儿科治疗主要体现在以下几方面。

4.2.1因人论治体质有强弱之分、偏寒偏热之别。因止匕必须结合体质而辨证论治。如面白体胖，属阳虚体质者，本系寒湿之体若感受寒湿之邪侧非用姜参等之类大热方药则邪不能去;若感受湿热之邪则必缠绵难愈，尚须通阳以化湿药性过凉则湿邪愈加闭阻于内而阳气更加虚乏。反之如面色苍白形瘦属阴虚体质者，内火易动，湿从热化，反伤津液放其治与阳虚之体必定迥然不同。故阳虚、阴虚之体，虽同感湿热之邪，治法却大不相同。总之，阳盛或阴虚之体，慎用温热伤阴之剂;阳虚或阴盛之体，慎用寒凉伤阳之药。此外在治疗中还应重视小儿出生情况、年龄、性别、生活条件、地理环境等因素造成的体质差异。(1)出生情况:顺产与剖宫产出生体质量及有无产伤及窒息史都对患儿疾病有影响研究提示剖腹产的婴儿，肠道菌群的形成延迟其结果可导致这些婴儿在相当长一段时间内可能存在免疫系统相对不足，而易发生过敏性疾病。专另一研究表明对阴道分娩和剖宫产分娩的新生儿脐静脉血补体含量进行比较其中，阴道分娩组新生儿脐血免疫球蛋白含量明显高于剖宫产组，原因是阴道分娩新生儿的免疫球蛋白是在l防产时尤其是通过产道时油于受到宫缩的挤压而从母体获得。由此看来，剖腹产可降低新生儿免疫力及抗感染能力增加新生儿感染的机会。(2)年龄:人体气血及脏腑盛衰和生理活动随着年龄的增长而发生不同的变化，从而影响机体对致病因素的反应能力，所以年龄长幼与治疗关系密切。如小儿属“稚阴稚阳”之体，不论用温热剂还是苦寒剂，均应中病即止。因苦寒之品易伐小儿生生之气，辛热之属则易损真阴。又如老年人大多肾气已衰，中气虚乏，易受邪致病，而既病之后多见虚证，或虚中夹实。因此治病用药尤须审慎。(3)性别:免疫系统女童的免疫力较男童强所以她们对传染病的抵抗力比男童好一些，故大多数传染病的发病率都以男童较多。但是有时女童免疫力针对自己的身体组织，所以女童更易得风湿病、多发性硬化等疾病。(4)生活条件:生活习惯、营养状况对体质的影响很大。比如说膏粱厚味蕴积既久，多为痰湿或湿热之质等。(5)地理环境:地区不同，生活习惯不一，人体的体质也有差异，因此中医治病讲究因地制宜。

4.2.2同病异治、异病同治由于体质的差异，即使同一疾病也可出现不同的证候，故其治则不同。另一方面，即使病因或疾病不同，由于患者的体质在某些方面有共同点，往往可出现相似或相同的证候放其治则同。如清·张璐在《张氏医通》中论及小儿“鹤膝风”时从为“小儿非必为风寒湿所痹多因先天所享肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝”，治疗时“以六味丸补肾中之水”，即对于小儿肾气素衰者，其鹤膝风的治疗不能拘泥于“风寒湿三气合而为痹”之定论，而应以调节体质为主。

4.2.3用药宜忌()l小儿体质不同，用药侧重点就不同且要考虑到患儿处于不同生长发育期的体质特点，即在用药时，既要看到总体的规律，又要把握个体的不同。(2)用药及时、谨慎、正确。小儿的体质是其脏腑娇嫩，形气未充病理上变化迅速，易虚易实，易寒易热，争取时间及时治疗是非常重要的。(3)治疗时要注意中病即止。小儿对药物反应灵敏用药时必须根据小儿个体特点和疾病轻重区别对待若应用大辛、大热、大苦、大寒、有毒、攻伐、腻滞的药物时更须审慎或中病即止，千万不可过剂，以防伤津、伤气、伤脾、滞胃。(4)抓住疾病本质，对证治疗。(5)用药时攻而不猛补而不腻重在调理。

4.3对儿科疾病预防保健的指导病理体质是一种因遗传、饮食生活习惯、环境等因素影响而形成的阴阳气血失衡的体质。多数患儿在没有出现明显的症状体征前，就开始有病理体质的倾向加何在患儿没有出现症状体征前，通过干预纠正这样的气血阴阳失衡，成为中医预防保健的重要内容也是中医“治未病”的重要内容之一。

五、建立儿科健康管理

《黄帝内经》记载“上工不治已病治未病’，“未病”包括3层含义:第一是指健康没有疾病的人;第二是指健康到疾病发生的中间状态，即是疾病的萌芽状态，及我们日常所说的亚健康状态;第三，是指身体某一器官已经有疾病，会但尚未影响到其他器官并使之生病。治未病包括“未病先防’、“已病防变’、‘愈后防复”等方面。中医“治未病”的医学思想充分体现了健康管理理念。健康管理不是对每个人提供同样的服务而是通过健康评估来对人群进行分类，然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康指导原则在此基础上选用一定的干预措施，达到降低危险因素的目的。目前对儿童进行体质辨识，加之西医理化检查，就能早期识别那些已经偏颇的体质状态，并对其进行早期干预。通过体质辨识建立健全儿童个人健康管理档案，可以实现个体化治疗对患儿疾病的追踪有很好的价值，并使医师了解患儿的疾病特点对症治疗达到事半功倍的效果。总之随着体质学内容的不断完善，我们将更加了解疾病与健康的关系应用于临床提高疾病的诊断和治愈水平。了解儿童体质的特点掌握体质与儿科疾病的结合点河以为现代中医儿科临床疾病的预防和治疗提供新的思路从而更有力地用以指导医学实践对于儿科临床有非常重要的意义。

作者：郑敏 解换弟 单位：广东省深圳市中医院