儿科临床实习教学的探讨

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1进行儿科实习前入科教育

在入科第一天由实习医生班主任组织，向实习生介绍医院和科室的规章制度，本病区环境，组织纪律，对实习生进行医德医风教育，对实习生的要求，班次安排和岗位职责。讲述如何进行病史采集、体格检查，儿科用药特点，医疗文书书写规范，医患沟通的技巧，查房与考核制度等。同时，也请学生进行自我介绍，了解他们的一些想法，有助于建立平等、互尊互爱的师生关系，让实习生尽快适应角色，融入临床工作。

2注重日常带教工作，打好临床基本功

2．1采取“一对一”教学指导法

由一名高年资主治医师职称以上医师带教一名实习生。实习生参与新收病例、询问病史、进行体格检查、学习归纳病例特点、开医嘱、书写入院记录、病程记录等临床工作。同时，带教教师对学生进行督导，指导学生参与临床实习工作，例如，在进行体格检查时，教师发现值得让学生学习的阳性体征：如肺炎患儿的肺部湿啰音、传染性单核细胞增多症患儿肿大的淋巴结、脾脏，可以让学生听一听、触一触，甚至手把手地教，有助于学生接受和掌握临床体查的基本技能。发现问题要及时纠正，例如：学生书写病历时感觉无话可说，每天的病程记录基本相似，像是记“流水账”，这时，带教教师要对学生耐心指导，认真分析患者病情，提炼出患者病情变化的特点、辅助检查的意义、用药变化的目的等，认真修改学生的病程记录，让学生体会到修炼文字基本功的重要性。另外，学生还须参加临床值班，实行跟值制度，带教教师值班时对应的实习医生跟值。要求学生配合值班医师完成各项诊疗工作，包括危重病人的抢救。值班的带教教师负责指导实习医生进行第二天的早交班，先由实习医生汇报新收病例病情、旧病人的病情变化，再由值班医生进行纠正和补充。

2．2开展以“病床为单位的临床观察与思考”

指定每名实习医师分管3－4张病床，让学生直接参与病人的日常管理、诊疗工作，通过早查房、晚查房，主动观察患者的病情变化，锻炼与患者及家属进行沟通的能力，增强学生自主学习能力，激发学生学习兴趣，有助于学生充分发挥主观能动性，变被动为主动，通过积极思考提出问题，解决问题。当学生表现好时，及时作出肯定，给予适当的表扬和鼓励。

2．3开展每周1次“小讲课”

医学生在进入临床实习前，虽然已经系统地学习了儿科学理论知识，并经过儿科临床见习阶段，但对于儿科临床的多发病、常见病仍然缺乏系统的理论知识。医学生进入儿科临床实习后，带教教师需要指导他们掌握儿科理论基础知识，掌握常见病、多发病的诊断、鉴别诊断和治疗。我科开展每周1次的“小讲课”，由高年资医师担任授课教师，围绕临床常见问题，侧重讲解各系统常见病的临床表现、诊断和治疗，这样，可以将基础理论与临床实践很好地结合起来，加深实习医生对儿科疾病的认识。

3重视临床思维能力的培养

传统的教育模式是灌输式教育，学生死记硬背书本的知识，在临床实践中拿着书本上学到的知识去套病例，但是在临床工作中，实习医生体会到了病人不是“照书生病”，不能拘泥于书本知识。对于具体的病例，教师要采用启发式的教育，引导学生独立思考，提出问题，并参与问题的讨论，锻炼学生的临床思维能力。临床思维能力决定了医生诊疗水平的高低。在实习教学过程中，教学查房、病例讨论是培养学生临床思维能力的有效途径。

3．1教学查房

每周1次教学查房，主要由副主任医师或主任医师主持。选取典型病例，在查房开始前先由教师向学生详细讲解接待患儿和诊治疾病时应当遵循的思维模式。查房时先由管床的实习医生在病床边汇报病史，住院医师和主治医师进行补充，主持查房的上级医师再对病史进行重点询问。然后，由实习医生进行体格检查，上级医师指出并纠正体格检查存在的问题。接下来，实习医生汇报患者的实验室检查及影像学检查结果，不足之处由住院医师进行补充。回到医生办公室后，首先由主管的实习生进行病例特点的归纳，其他实习学生可提出不同的观点，由上级医师进行补充。然后，针对目前临床需要解决的问题展开讨论，主要是围绕诊断、鉴别诊断和治疗这几个方面进行。例如，教师提问学生：目前的诊断是否明确？支持点有哪些？不支持点又有哪些？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？鉴别诊断的要点？治疗的原则有哪些？采用启发式教学，从病例入手，注重理论联系实际，启发学生思考。“以问题为基础的教学方法”能激发学生的潜能及学习的主动性、积极性，锻炼学生的临床思维能力。

3．2病例讨论

在儿科实习期间，进行2次病例讨论，由副主任医师或主任医师主持，参加人员：实习医师、住院医师、主治医师。给出讨论专题，让学生进行医学文献检索，制作PPT，先由学生进行分析讨论，然后由具有丰富临床经验的上级医师进行补充总结。学生的逻辑思维、分析思维和综合概括思维都得到了一定的锻炼。通过病例讨论，不仅培养了学生的文献检索能力，也锻炼了学生的文献分析能力，为培养医学生的科研素养和创新能力打下了一定的基础。

4临床操作技能的培训，锻炼动手能力

目前医疗环境复杂，儿科病人多数是独生子女，家属对诊疗效果的期望值较高，实习医生的临床操作机会越来越少，除了结核菌素皮试外，骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等基本操作技能只能在模型上练习。在进行儿科临床操作技能培训时，先由教师讲解各种操作的要点、步骤及儿科病人的特点，可以利用教学辅助工具：如心肺复苏模型、骨穿、腰穿模型等，进行反复训练，每次操作完毕，由教师和学生一起总结经验教训，使临床操作能力不断得到提高。

5培养良好的医患沟通能力

当今社会，家长对子女的健康问题关注度越来越高，儿科病人病情变化较快，如果解释沟通工作不到位，容易产生医疗纠纷。另外，患者往往不能正确表述自己的不适，所以儿科医师在疾病的诊疗过程中除了要面对患儿外，还要面对患者家属，因此，具备良好的医患沟通能力是成长为一名优秀儿科医师的必备条件。在诊疗过程中，和患儿及其家属建立亲密的伙伴关系，一起面对疾病，而不是站在患者的对立面。对患儿的诊断、治疗、治疗过程中可能出现的问题以及预后，要及时和家属进行有效的沟通，有耐心、有爱心，真正做到从患者的角度考虑问题，“一切以病人为中心”，营造和谐的医患关系。同时，还要掌握一定的沟通技巧，例如，患儿家属讲述病情时要耐心倾听，适时点点头，善于倾听对他人是一种尊重，也是一种涵养；如果家长出现焦虑不安的情绪时，要适当安抚，医患互动时要语气平和，避免激化矛盾。作为带教教师要鼓励学生与患儿及家属主动接触沟通，发现问题要及时向带教教师反映，由带教教师出面进行有效沟通。

6言传身教，树立高尚的医德

医德是医护人员的职业道德，职业的特殊性要求医学生具备高尚的道德素质。儿科医师的工作强度大，报酬相对少，这就要求儿科医师具备无私的奉献精神。在临床带教过程中，不仅要教学生做事，更要教学生做人，医德教育体现在带教教师的言传身教，从日常诊疗工作的一点一滴做起。例如，天冷时捂热听诊器再听诊；抢救病人无限时加班，但不计较工作时间的长短。教师要为学生树立“以人为本”的理念，培养他们强烈的社会责任感。

7进行出科总结

实习结束前一天进行出科总结，由实习生班主任主持，听取每一位实习医师在本科的实习体会，对教师的带教意识、查房、小讲课的方法、内容的建议和意见。向学生反馈他们在实习期间的表现、教师的评价，提出要注意和改进的地方，有利于学生扬长避短、提高实习质量，有助于教师不断改进教学方法、提高教学质量。

总之，儿科临床实习是从医学生成长为临床医师的一个必不可少的环节。只有不断总结临床带教经验，才能提高学生的综合素质，为培养合格的医学人才打下坚实的基础。

作者：翟莺莺 周蕾 杨少灵 钟帼钰 陈德晖 陈福雄 单位：广州医学院第一附属医院儿科