儿科临床中的病例教学法分析

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一、病例教学法的优点

以教师为中心、满堂讲授、照本宣科的传统教学方法，已经不能适应当前临床教学的需要。在理论教学尤其是临床课程中加入典型病例，可以有效地解决理论实践脱节的问题。由于医学理论比较单调、枯燥，引入临床病例教学可以有效吸引学生注意力，加深对疾病的理解。因为教学内容是具体的实例，加之采用是形象、直观、生动的形式，给人以身临其境之感，易于学习和理解。病例教学法不同于传统的讲授式教学，它是一种双向交流。见习教学活动中，带教教师根据学生所学的医学知识，选择有具有代表性和特征性的病例。学生拿到病例后，先要进行消化理解，教师通过病例分析引导学生讲述不同的见解并进行评论，从而加强理论知识与实践的结合，并有取长补短、互相激励的作用。应用病例教学法使得学习成为一种主动学习，从而提高见习效果，使学生在有限的时间内掌握医学知识，学会分析问题和解决问题的方法。对于授课教师而言，通过病例教学法也加强了对自身综合素质的培养。病例教学法要求教师除了具备深厚的理论功底和较强的表达能力外，还要具备丰富的教学与实践经验、成熟的组织能力和敏锐的思维，针对学生在授课过程中可能提出的各种问题提前做好相应的准备。实践证明采用病例教学法，可以调动教师的教学积极性，更好地发挥教师的主导作用；激发学生学习的主动性，提高教学效果；师生互动，教学相长。

二、病例教学法的实施

2.1病例选择及教学方法

病例的选择适当与否是影响教学效果的关键因素，要针对教学大纲及教材选择常见病、多发病。病例选自住院患者，儿科疾病具有季节性分布及年龄分布不均匀的特点，可根据临床中住院患者的疾病谱变化，适当调整见习教学计划，尽量使临床中的见习内容与教材中理论教学内容相符合，做到有的放矢。例如在每年秋冬季交界时间，往往是秋季腹泻的高发季节，由此引发的腹泻脱水住院患者较多，甚至有重度脱水导致休克者，这时教师可选择腹泻合并脱水病例作为主要教学内容，而不是拘泥于教学大纲中的教学顺序。教学中首先分析患者的临床表现，逐步引导学生由表面现象深入到对本质，从易感因素到病因、发病机制、病理生理学、诊断、鉴别诊断、治疗、预后等方面的探讨，最后进入临床实践，查看患者及相关病历。在补液的教学中，可从渗透压计算开始，涵盖化学及基础医学相关内容，一直到患者治疗效果的评价，可加深学生对于疾病的认知，为以后生产实习及临床工作打好基础。在进行床边见习的同时引导学生注意医患沟通，学会与患者家属沟通。自从《医疗事故处理条例》实施以来,越来越多的医学院学生遭遇到“床边”困局,没有人愿意成为他们的实习对象，儿科尤其如此，年轻家长在子女患病时往往心急如焚,很多时候不同意实习生给患儿检查,所以应耐心与患者家属沟通,以取得他们的理解及支持。在此期间实习学生参与临床查体实践需根据实际情况而定，点到为止，不可一味追求人人查体并且查出阳性体征,否则欲速则不达。在查体及床边检查结束后可查阅相关病历，引导学生形成正确的临床思维及学会病历书写。但是在病历的选择上要精挑细选，不同医师对于同种疾病的理解、治疗往往有所不同，但万变不离其宗，治疗原则不会变。教师应告诉学生临床实践中治疗原则为最重要，至于体现到医嘱中的结果不必完全千篇一律。理论教学中涉及到的疾病尽量在见习中得到体现，有时在教材中简要介绍的疾病或在鉴别诊断中提及的疾病，在见习中如果恰有此种患者，则教师必须予以深入讲授，教材中内容少不等于临床不重要，如肝豆状核变性、朗格罕组织细胞增生症等。愈是少见的病种愈不能错过，这些病例可以作为学生学习的补充。

2.2临床病例教学导入的时机

选择病房住院患者相对较少、当天基本治疗都已经结束时（一般在下午3：00～4：00），入选患者要求症状体征典型（类似于标准化患者）、病情相对较平稳、目前治疗效果良好、家长配合度较好，在提前征得家长同意的前提下，学生可进行问诊及查体；部分重症患者只可教师示教、学生观摩，否则易引起家长反感。

2.3与其他教学方法的联合应用

在见习过程中,除利用现有患儿病例进行教学外,我们还应用多媒体技术,通过视频、音频、图片和文字等多种形式进行教学，并将教学所需的各种资料，包括临床上典型和罕见病例的全部资料记录并永久保存下来,以弥补临床教学病种的不足。在进行典型的常见病、多发病教学时，通过实际病例可以使学生获得临床体会，加上多媒体资料可以使学生更加全面的了解该种疾病的多方面临床表现，毕竟一种疾病的所有临床表现不可能在同一患儿身上全部表现。全面掌握疾病的临床表现有利于学生的发散性思维。对于临床中少见的疾病例如风湿热、先天性甲状腺功能减低等通过多媒体教学,也取得较好的教学效果。在先天性心脏病的带教中,由于病人资源的限制及儿科患者的不合作,我们录制了典型的心脏杂音，通过音响设备外放、辨听，让学生们有一定的感性认识,弥补由于病源不足造成的缺憾。

三、实施过程中存在的问题

3.1学生价值观的偏差

目前的在校大学生90后成为学生主体，在市场经济大环境的影响下，部分医学生把毕业后的高收入作为实现自我价值的短期目标，而忽略了实现其社会价值。儿科属于典型的高投入、高风险而经济效益低的科室，儿科疾病临床表现不典型，病情变化快，容易误诊、漏诊，对医师的医德、医术要求高，多数医学生在毕业后不愿意做儿科医生，在儿科理论学习及见习、实习中不思进取、得过且过，采用任何教学方法也难以保证教学质量。

3.2医患关系紧张

目前社会上存在着一种恶炒医患关系的不正之风，伴随着公民法律意识的不断增强，患者对医疗技术、服务态度和就医环境的要求越来越高，对任何一个环节稍有不满就很可能产生医患矛盾。目前儿科病源多为独生子女，是家庭的中心人物，实习医生参与各种操作经常遭到拒绝，严酷的现实给病例教学法的实际应用提出了挑战。患儿检查大多不合作，操作时风险加大，容易发生医疗纠纷。医学生在见习过程中因惧怕引发医患矛盾而畏手畏脚，长此以往导致恶性循环，见习效果难以保证。

3.3对教师的要求明显提高

采用病例教学法要求教师提前精选适合教学的典型病例，通过组织对病例的讨论，激活学生们的思维，提高学生们分析问题的能力。而学生对病例进行分析及诊治后，教师应及时对学生的分析及诊治做出点评，指出学生们的错误和不足之处，并阐述正确方案。在下次见习之前还要对部分患者进行随访，以观察治疗效果，印证理论知识。从前期选择病例到后期随访患者，病例教学法与常规讲授式见习带教相比，加大了教师的工作量。儿科临床带教教师肩负着医疗与育人的双重职能，由于儿科工作的特殊性，治疗一个患儿常需要付出几倍的时间和精力，但回报却与付出不成比例，导致带教教师的积极性受挫。采用病例教学法增加工作了强度但无法获得更多经济回报，加大了广泛推行此种教学方法的难度。

3.4不适合于大规模教学

为了保证每个学生都有发言及经验教交流的机会，每次教学的人数不宜超过10人，否则达不到教学效果，限制了病例教学法在大课教学中的应用。通过近几年的临床教学实践，病例教学法虽然在实际应用中存在一定的难度，但提高了学生的学习兴趣和热情、培养了学生的临床思维能力、加深学习印象，对于学生今后的继续学习甚至终生学习都有极大裨益。在广大教师与学生的共同参努与下，病例教学法必将在以后的教学工作中得到广泛应用。

作者：刘冲 云惠聪 单位：包头医学院第一附属医院