小儿全麻低体温临床医学论文

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1资料与方法

1.1资料

全麻患儿100例，其中男性患儿为46例，女性患儿为54例。年龄在6个月至12岁之间，体重在10kg~40kg之间。手术中保温组的患儿使用保温毯保温。在手术时随机分组，保温组患儿50例，非保温组患儿50例。

1.2方法

选择6~12月大手术前体温正常、手术时间≥1h的100例患儿作为观察对象，并随机分为保温组与非保温组。室温控制在22~24℃之间，在患儿全麻后开始将肛温表插入直肠直至手术结束，每隔30min测定一次直肠温度，观察并记录体温变化。保温组中除覆盖大单之外加盖保温毯，保温毯温度设置在36~40℃直到手术结束，术中使用静脉液体及冲洗液均加温至37℃。非保温组均使用常温液体。

2结果

保温组麻醉开始时体温(37.24±0.25)℃，麻醉结束时为(37.61±0.11)℃，体温上升了(0.36±0.34)℃，与术前相比，P>0.05，无统计学差异。非保温组麻醉开始体温度(37.3±0.25)℃。麻醉结束时体温为(36.77±0.45)℃，体温下降了(O.61±.34)℃。经统计学分析，P<O.05，有统计学意义。

3讨论

3.1小儿全身麻醉方法

静脉复合全麻，这是小儿最常用的麻醉方法之一，它也被称作平衡麻醉。它包括全凭静脉全麻和静-吸复合全麻。全凭静脉全麻能达到所有手术的麻醉要求。因静脉全麻药主要经肝脏或肾脏代谢排除体外，所以其可控性差，但它对室内不造成污染。吸入麻醉，包括静-吸复合全麻和全凭吸入全麻。全凭吸入全麻是指全麻的诱导和维持均以吸人麻醉药来实施，其优点是可控性好、起效快，苏醒迅速。全凭吸人1．3～2．0MAC(肺泡最低有效浓度)的氨氟醚或七氟醚能满足患儿非休克、非心胸(颅脑和上腹部)手术的麻醉。吸入全麻的缺点是易造成室内污染，高浓度易造成呼吸、循环抑制，还可引起患者在苏醒期发生躁动。

3.2.小儿全麻常用麻醉药

芬太尼1960年人工合成的麻醉性镇痛药，其镇痛作用是吗啡的75～100倍，它对心血管的抑制轻，主要用于心血管麻醉。对呼吸的抑制较吗啡轻，在非气管内插管的婴幼儿麻醉中禁用。舒芬太尼和阿芬太尼舒芬太尼和阿芬太尼分别于1974和1976年由人工合成的。舒芬太尼的镇痛作用是芬太尼的5-10倍，其持续时间为芬太尼的2倍。舒芬太尼对心血管更稳定，主要用于心血管麻醉。阿芬太尼的效能为芬太尼的1／4，持续时间为芬太尼的1／3。舒芬太尼和阿芬太尼对呼吸均具有明显的抑制作用，因此，两者主要用于小儿气管插管全麻的诱导和维持。瑞芬太尼一种芬太尼的衍生物，其效能为芬太尼的1.5～2倍，通过血浆或组织中非特异性酯酶降解，半衰期为3min，其最显著的特点是时一量相关半衰期(维持某一恒定血药浓度后停止静滴，中央室的药物浓度下降50%所需的时间)为3-6min，瑞芬太尼的时一量相关半衰期很短，停药5-10min后可恢复自主呼吸。氯胺酮属苯环己哌啶类全麻药之一。它是一种理想的体表镇痛全麻药，是小儿全麻中应用最常用的全麻药之一。以4-6mg／kg肌肉注射用于基础麻醉。1-3mg／kg静脉间断注射或32-41ug／(kg•min)静脉泵注用于静脉复合全麻。其副作用是呼吸道分泌物增多，升高颅内压、眼内压和胃内压，苏醒慢，苏醒时易出现恶心、呕吐以及哭闹、谵妄、狂躁等精神症状。有资料证实临床剂量的氯胺酮一次静脉注射或小剂量分次注射，可引起大鼠和人的学习记忆力能力短时(2～4d)下降，这与氯胺酮对机体大脑海马突触传递中的N甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDAR)的数量和功能影响有关，对大脑其他功能部位的影响有待于进一步的研究。

3.3全麻导致患儿体温下降的原因

经过研究全身麻醉体温下降的原因有以下几点。机体体温调节功能受抑，代谢下降，而散热增加，加上肌松药的应用使肌肉丧失作为产热器官的功能，因而机体较难随环境温度的变化来调节体温，易受环境温度的影响而出现体温下降。“冷稀释”作用，大量输入环境温度下的液体或血液,可导致机体温度下降，成人静脉每输入1000ml环境温度下液体或每输入一个单位(2oom1)血液，中心体温约降低0．25℃。因此，大量输入未加温的液体或血液可明显降低机体温度。手术因素，手术因素手术时间长，体表暴露面积大，手术切口大。肠管、腹膜及胸腔内容物暴露时间长，使水分从手术中蒸发，也是重要散热源。以及出血等也是导致患者出现低体温的因素。低温环境，通常情况下，为了保证良好的工作环境，手术间的温度一般控制在22℃左右，这对全身裸露接受手术的婴幼儿无疑是冷环境。几层手术敷料在较长时间的大手术中起不到保暖作用。行腹腔手术的病人体腔暴露后更易发生体温下降。手术室为了增强消毒效果，常常采用快速的空气对流，容易导致病人体温下降。在运送病人的路途环境温度较低。均可导致患者出现低体温现象。

3.4低温造成的危害和防治措施

对心血管系统的影响近期发现，轻度低体温(低于中心体温0．5～l-2℃)可引发交感神经兴奋。导致去甲肾上腺素水平增加100％-700％和整个系统性血管收缩。研究表明：中心体温降低1.5℃。心动过速的发生率就增加2倍。对代谢的影响低温可降低代谢率，降低氧供，每降低l℃约降低需氧量7％。轻度低体温导致大多数药物代谢减慢、凝血障碍、免疫功能抑制、心肌缺血、术后渗血量增多、知觉水平降低、药物血浆半衰期延长、寒战增多等。

3.4.1伤口感染率增加和住院时间延长

即使轻度低体温也可通过直接损害免疫功能尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用和减少皮肤血流而降低机体对伤口感染的抵抗力。围手术期低体温也与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有关。研究表明：择期结肠切除术中出现低体温的病人．其伤口感染率增加2倍，并使这些病人住院时间增加约20％。

3.4.2出血增加

轻度低体温可降低血小板功能，降低凝血物质活性。一项实验结果表明：低体温明显增加术中失血量。保暖转送病人术前任何时候都不要暴露病人．尽可能避免通过寒冷的过道。在转送病人至手术室之前，给病人保暖，尽量保持以正常的体温进入手术室，并测量和记录体温．以便提供一个基线对照。

3.5解决全麻时小儿体温下降的措施

手术间准备手术时要求室温在25℃左右，湿度以40%～50％为宜。新生儿及早产儿手术室宜将室温保持在27～29℃。病人在低于2l℃的环境中散热更快。虽然手术室温度高于2l℃，工作人员会感到不适，但在手术第1个小时需保持手术室温度减少病人热量散失。术后掌握环境温度，监测体温，纠正脱水，充分有效供氧，补充热量，维持正常的中心温度会显著缩短住麻醉恢复室的时间，甚至会降低住院费用。手术床的准备可加垫电热毯，根据需要随时调节温度。一般病人手术后按以下顺序铺好手术床：海绵床垫、电热毯、一次性中单、床单。呼吸器加温可将吸入的氧气经温热蒸馏水湿化．可防止体温下降，但蒸馏水不可过热。液体、库血输入200ml4℃的血液，中心体温降低0.25℃，如果短时间内输入大量4℃的库血，不但造成低温，还可引起心律失常。甚至心脏骤停。国外有研究表明将静脉输注的液体加温至37℃可以预防低体温的发生。因此，必须进行护理干预。即使输入l～2单位(200-400m1)库血，应在室温放置片刻后再输入。如大量输血则需在37℃水温巾适当加温，输注温液体可以有效地预防术中体温降低和热量丢失，减少手术中寒战的发生。由此可见，预热静脉液体不仅可避免因输注液体温度低而引起的肢体发凉、发麻、胀痛、寒战，还可防止术中体温降低和热量丢失.由于术中引起低体温的原因很多。加温输液虽可在一定程度上减少术中低体温的发生，但并不能阻止体温下降的趋势。护士不能单纯依靠加温输液来维持病人的体温，也应考虑其他因素对体温的影响。采用其他方法如温液体冲洗．术中使用温盐水浸泡的纱巾，注意保护术野等以减少体热丢失。行大手术前安排好有关的人员，以便密切配合。使手术时间、创面暴露时间、麻醉时间尽量缩短。铺无菌巾时尽量减少不必要的躯体暴露。高热和低温均严重干扰婴幼儿的体内环境，关系到麻醉效果、手术安全和术后的组织修复，是婴幼儿手术期管理中不可忽视的重要环节。为了提高围手术期婴幼儿安全，减少术后并发症和病死率，应该强调手术期间的体温监测。