儿科临床中经腋静脉置入PICC技术的应用

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【摘要】目的探索经腋静脉置入picc技术在儿科临床中的应用效果。方法便利选取2015年1月至2016年6月入住我院需进行PICC置管的患儿60例为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组各30例。研究组采用经腋静脉置入PICC方法，对照组采取传统方法行PICC置管。观察两种方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失败率，两种方法静脉炎的发生率、出血量和疼痛评分，置管后导管的留置时间。结果研究组一次穿刺成功率为90%、多次穿刺成功率为10%、失败率为0%，对照组一次穿刺成功率为50%、多次穿刺成功率为23.3%、失败率为26.7%，两组的一次穿刺成功率、多次穿刺成功率、失败率的比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患儿静脉炎的发生率、出血情况、疼痛程度、导管留置时间的比较均有统计学意义（P＜0.05）。结论经腋静脉置入PICC技术，能提高儿科患者PICC置管成功率，减少并发症的发生，延长导管的留置时间，适宜在儿科患者中开展。

【关键词】经腋静脉置入PICC技术；儿科患者；留置针

目前，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已广泛应用于临床。它综合了静脉中心通路和外周通路的优点：床旁置入，安全侵入性小，与各种药物兼容性好，并发症较少，可长期使用[1]。近年来由于改良赛丁格技术和超声引导的发展，使PICC置管方法更加成熟，血管条件差的患者也能成功置入导管，因而在成人应用更加广泛。但儿科患者由于其外周血管细、皮下脂肪松弛及孩子害怕打针、惧怕疼痛导致不合作等特点的限制，使PICC技术在儿科的应用和发展受到了局限，传统的PICC置管方法和改良赛丁格技术联合超声引导下置管成功率均极低[2]。因此，为了满足儿科患者静脉药物治疗的需求，保证患儿静脉输液的安全，如何找到一种简单、安全、科学的PICC置管方法，是我们儿科护理亟待解决的问题。我院于2015年1月开始采用22G留置针穿刺引导经腋静脉置入PICC技术，取得满意效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：将2015年1月至2016年6月，我院需行PICC置管的儿科患者60例作为研究对象。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30例。两组患儿在年龄、性别、病情、合作能力、凝血象等方面比较无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。操作者均由经统一培训的PICC专科护士完成。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法

1.2.1.1对照组：按照传统方法置管，患儿取平卧位，手臂外展与躯干成90°，选择肘部贵要、正中、头静脉或主要分支等肉眼能观察到的可穿刺14G或16G导管针的血管。体外测量置管长度和臂围，穿刺前皮肤消毒、铺无菌区，操作者穿手术衣戴无菌圆帽和手套，建立无菌区。打开巴德公司生产的PICC器械包和导管包，于穿刺点上方10~15cm处系止血带，选择14G或16G穿刺针进行穿刺，穿刺成功后将外套管送入血管，退出针芯，接20mL生理盐水注射器进行推注，确定外套管在血管内，操作者再沿外套管送入PICC导管至测量长度，再撤导丝，修剪导管，接连接器，固定。

1.2.1.2研究组：除对照组所需物品外，增加22G留置针一颗。选择腋静脉为穿刺血管，上臂外展110°~145°。操作步骤与对照组相同，但穿刺环节有所不同，具体如下所述：术者使用22G留置针进行穿刺，无需使用压脉带，操作者左手轻握穿刺侧三角肌下缘，绷紧腋窝处皮肤，并固定肩部和上肢，助手以一手指指腹按压腋静脉近心端，使腋静脉充盈暴露，在上臂内侧腋中线下距腋窝2~2.5cm（1岁以内）/2.5~3.5cm（1~3岁）处穿刺，见回血后送留置针外套管，退出针芯，送导丝，退留置针外套管，扩皮，送鞘，拆导丝，送PICC导管至预定长度，再修剪导管，接连接器，固定。

1.2.2评价指标：比较两种方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失败率（一次穿刺成功指一针见血或是一针穿刺后在皮下再次探及血管后穿刺成功；多次穿刺成功指更换两个及两个以上穿刺点后置管成功）；两种方法静脉炎的发生率（静脉炎采用美国护理学会2006版《输液治疗护理实践标准》中静脉炎程度判断标准，达到Ⅰ级或Ⅰ级以上，判断为有静脉炎发生）；穿刺点出血发生率和疼痛评分[疼痛评分标准采用数字评分法（VAS）和面部表情图（FES）]；两种方法置管后导管的留置时间。

1.2.3统计学方法：应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿行PICC置管时各项指标比较：研究组穿刺置管成功率明显高于对照组（P＜0.01），置管失败率、静脉炎的发生率和出血率明显低于对照组。

2.2两组患儿置管时疼痛程度比较：研究组的疼痛感较对照组明显降低（P＜0.05）。2.3两组患儿行PICC置管后留置时间，研究组明显长于对照组：见表3。

3讨论

3.1经腋静脉置入

PICC能提高儿童PICC置管成功率：国内儿童PICC置管常为盲穿，传统的方法是穿刺部位首选贵要静脉，其次为头静脉和肘正中静脉，在这些部位穿刺对患儿的血管条件要求高，需要患儿局部血管条件好，而对于血管条件不理想的患儿穿刺成功率极低[3]。本研究结果也显示采用传统方法一次穿刺成功率为50%，置管失败率为26.7%；而研究组一次穿刺成功率为90%、置管失败率为0%。原因分析：研究组选择的穿刺部位是腋静脉，腋静脉解剖位置固定，体表投影相当于上肢外展90°，自锁骨中点至肘窝中央的连线上三分之一处[4]。且腋静脉管径粗大、充盈度好，走形直；置管时有肱二头肌、肱三头肌和腋窝作为穿刺标志，故易一次穿刺成功，穿刺时上臂外展110°~145°，有利于充分暴露腋窝，从而提高了置管成功率。

3.2经腋静脉置入

PICC能减少置管相关并发症：儿科患者因年龄的特殊性，配合程度低，置管时手臂易活动，随着手臂的屈伸，针与血管、组织摩擦，产生机械性刺激，损伤血管内膜[5]，导致静脉炎的发生，同时增加穿刺时疼痛的程度。对照组患儿有2例因穿刺时穿刺针第一次未进入静脉退至皮下后再行穿刺成功而发生了Ⅱ度静脉炎，有1例因肘部活动度大，血管细，导管持续摩擦血管而引起Ⅰ度静脉炎。研究组经腋静脉穿刺置入PICC导管，因一次穿刺成功率高，避免了反复穿刺对血管内膜造成的损伤；且腋静脉管径粗大，导管受患儿活动影响小，减少了机械性摩擦，从而也减少了静脉炎的发生，无1例发生静脉炎。同时研究组患儿穿刺时的疼痛感较对照组明显减轻。研究结果显示，研究组的出血例数明显低于对照组。这可能与研究组选择的穿刺引导针是22G留置针有关，22G留置针型号小，其斜面设计为后部磨切，穿刺时阻力小，更易进针，对血管内膜及血管的损伤减小，减轻了对局部组织的损伤，故出血少。研究结果还显示，研究组导管的留置时间明显长于对照组。这可能与腋静脉的位置有关，腋静脉处于腋窝处，位置隐蔽，可免受外界触碰，经腋静脉置入PICC后，导管可避免牵拉，不易被患儿抓掉，不易滑出；且儿童活动度大，依从性差，腋部的活动幅度较肘部相对较小，敷贴固定就牢固，不易折边，安全性较高，更易于固定和维护，从而延长了导管的留置时间。综上所述，经腋静脉置入PICC技术，能提高儿科患者PICC置管成功率，减少并发症的发生，延长导管的留置时间，适宜在儿科患者中开展。

参考文献

[1]李丽君,冯毕龙,欧阳艳琼.PICC穿刺部位选择的研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(3):362-365.

[2]王申.超声引导下儿童经外周中心静脉导管置入法[J].中华危重病急救医学,2013,25(7):407.

[3]秦秀群,陈华丽,陈妙霞.儿童3种PICC置管术的效果比较[J].广东医学,2013,34(21):3369-3371.

[4]肖秋英.腋静脉留置针在新生儿输液中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(4):370-371.

[5]张小菊,陆箴琦,戴宏琴,等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J].中华护理杂志,2011,46(1):42-45.

作者：王玲 廖瑞雪 张小蓉 单位：重庆三峡中心医院妇儿分院