妇产科手术中输尿管损伤浅谈

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【摘要】目的探讨彩色多普勒喷尿检查在妇产科手术中可疑输尿管损伤的诊断价值。方法对9例术中疑诊输尿管损伤的患者行喷尿彩色多普勒检查，术后完善影像学检查或输尿管镜检查及临床观察，对比分析检查结果。结果10条可疑输尿管损伤中，彩色多普勒喷尿检查正确诊断9条，漏诊1条。3例彩色多普勒喷尿阳性者正确诊断输尿管损伤3例，余6例喷尿彩色多普勒信号者阴性，均无输尿管损伤，一致性检验显示两种方式的一致性较好（Kappa值为0.78）。结论妇产科术中喷尿彩色多普勒检查与术后影像学及临床观察结果具有较高的一致性。喷尿彩色多普勒对术中诊断输尿管损伤具有优势。

【关键词】输尿管；损伤；妇产科手术

一、资料与方法

1.临床资料：收集2014年5月至2017年10月云南省第三人民医院妇产科手术中可疑的9例输尿管损伤患者的临床资料，年龄26~63岁。其中1例为子宫腺肌病患者，行腹腔镜下全子宫切除术，手术致右侧输尿管下段内侧巨大漏口，大小约近2/3周长，长约1cm，并输尿管阴道漏，于术后第14天经输尿管镜行输尿管支架植入术失败，术后第28天行输尿管膀胱再植术，术后恢复良好；1例为全子宫切术致双侧输尿管结扎并无尿的患者，术后第2天行输尿管膀胱再植术，术后恢复良好；1例为子宫腺肌病患者，行腹腔镜下子宫全切术致左侧输尿管破损，漏口大小约0.3cm并输尿管阴道瘘，于术后第7天经输尿管镜行输尿管支架植入术，术后恢复良好；2例瘢痕子宫行剖宫产术；2例子宫巨大肌瘤行全子宫切除术；2例宫颈癌行广泛性全子宫切除术，术中因视野不清，手术缝合不确切，给予喷尿彩色多普勒检查未提示明确异常，术后经影像学复查及6月以上临床观察未见输尿管确切损伤。共计10条膀胱输尿管。2.检测方法和判断标准：采用mindrayM7床旁彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5~4.5MHz。患者仰卧位接受检查，首先观察肾脏超声，初步了解肾脏大小、形态排外明显的肾脏功能形态异常。膀胱内充入300~400ml盐水或本身存在等量尿液。首先将探头消毒或将探头置于已充填适量耦合剂的无菌手套内并保证声波方向无气泡。同时注意保护切口避免切口污染，然后将探头置于耻骨上膀胱区,将探头纵横扇面扫描，缓慢移动探头，寻至输尿管纵切面，固定探头位置后用彩色多普勒观察双侧膀胱输尿管开口，观察有无彩色多普勒信号，信号喷射方向和信号强弱、频率并左右侧对比。输尿管开口无喷尿或尿流峰值流速＜21cm/s[2]，尿流峰值流速较对侧信号明显减弱时，初步诊断为输尿管损伤阳性。双侧彩色多普勒喷尿信号强弱、频率接近、方向对称且尿流峰值流速≥21cm/s，诊断为输尿管损伤阴性即无输尿管损伤。共计检查疑诊输尿管损伤患者9例，10侧膀胱输尿管开口。3.输尿管损伤判别方式：明确输尿管损伤的判定：①输尿管镜检查或开放手术探查明确发现输尿管损伤；②影像学检查CT尿路成像（CTU）或泌尿系平片+泌尿系造影（KUB+IVP）明确发现输尿管造影剂渗漏。无输尿管损伤的判定：①术后无明确泌尿系统相关症状，无输尿管阴道漏及切口漏尿等；②大于6个月复查泌尿系B超或CT、CTU等未见肾脏积水、输尿管扩张、输尿管造影剂渗漏或肾萎缩及肾功能异常等表现。③无其他肾损伤的相关病变。4.统计学方法：采用SPSS16.0统计软件，以输尿管损伤判别方式的结果作为输尿管损伤的诊断标准，对喷尿彩色多普勒诊断结果与输尿管损伤结果行一致性检验，计算Kappa值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

彩色多普勒喷尿检查的10条术中可疑输尿管损伤患者中，彩色多普勒喷尿诊断阳性3条，结果3条输尿管均有明显损伤。彩色多普勒喷尿检查诊断阴性7条，其中1条术中彩色多普勒喷尿检查未考虑输尿管损伤，经输尿管镜检明确为左侧输尿管内侧壁破损；另外彩色多普勒喷尿检查阴性6条，结果未发现输尿管损伤。对两种方式行一致性检验，Kappa值为0.78（P<0.05），提示两种方法具有较好的一致性。

3讨论

输尿管损伤在妇科手术中较为常见，特别是子宫动脉与输尿管交界的手术操作部位，由于解剖原因及术野粘连出血等因素，手术医师判断输尿管是否损伤有较大困难。尿流可用超声多普勒检查是因为输尿管开口喷尿是有规律的尿液流动。流动的尿液内存在引起散射的微小物质，故可产生多普勒效应。另外膀胱内的尿液与输尿管排出的尿液之间存在声阻抗，这种声阻抗和尿流流速的增加会引起超声反射强度的增加[3]。早在1995年，通过研究健康人群输尿管喷尿，发现超声多普勒观察输尿管口喷尿现象是检测肾和输尿管功能的无创的可行方法[4]。有学者提出各种因素引起的输尿管压力改变都可以引起尿流动力学改变和喷尿运动的改变[5]，这种改变可以用多普勒超声观测到。也有学者应用彩色多普勒喷尿检查较为理想的定位作用来判断膀胱占位病变的位置，或通过观察彩色多普勒喷尿信号的消失或减弱，来判断病变是否覆盖膀胱输尿管开口[6-8]。本组4条输尿管损伤中，其中1例患者双侧输尿管完全结扎致无尿液从输尿管开口流出，可以得到清晰的诊断结果；1患者输尿管开口喷尿尿流峰值流速明显小于健侧，测定值为4cm/s，合并喷尿信号强弱、频率较对侧明显降低。考虑尿液通过低压的巨大漏口漏出，尿液基本不再通过阻力较大的膀胱输尿管开口，也可以得到较清晰的诊断结果；1例患者为子宫全切术后，尿流峰值测定值最低值为20cm/s，且双侧喷尿信号强弱、频率接近、方向对称，无法判断输尿管是否损伤，临床观察第3天出现输尿管阴道漏，经输尿管镜检明确左输尿管破损，漏口大小约0.3cm。其漏诊的原因多分析为输尿管电损伤未能及时表现在输尿管喷尿压力上的变化，没有导致尿流峰值流速明显减少，也没在信号强弱、频率、方向等方面产生异常表现。其余6条无输尿管损伤的病例中,喷尿彩色多普勒超声诊断结果与输尿管损伤判别结果完全一致。本组彩色多普勒喷尿检查的诊断结果与输尿管损伤判别结果具有较高的一致性。其与KUB+IVU、泌尿系逆行造影、CTU、泌尿系水成像（MRU）及输尿管镜检等比较，术中喷尿彩色多普勒超声具备一些优势：①操作简便、无创、术中使用方便，可对比双侧喷尿情况；②可重复观察对比；③不需要搬动患者或搬动大型设备；④不需要有创操作前的沟通与签字；⑥没有造影剂过敏及造影剂导致的肾损伤风险。喷尿彩色多普勒也有一些不足：①多普勒喷尿信号变异较大，对一些轻微输尿管损伤的判断还有一定困难，也需要一定临床经验的B超医师来观察；②由于多普勒喷尿信号积累的数据较少，目前难以寻找到较为确切的参数界定标准。③仅依靠彩色多普勒喷尿检查来最终诊断输尿管损伤目前还不够现实。综上所述，彩色多普勒喷尿检查在诊断输尿管损伤方面与输尿管损伤判别结果具有较好的一致性。其可作为妇产科术中初步筛查和初步诊断输尿管损伤的方法。与影像学检查和输尿管镜检及临床观察可以相互佐证输尿管损伤。随着数据和临床经验的积累，彩色多普勒喷尿信号检查会有较大的运用前景。

作者：季健 万里亚 胡红文 许栩 孙晓磊 褚永波 凡建建 单位：云南省第三人民医院泌尿外科