PBL教学法在妇产科医师培训中的应用

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1对象和方法

1.1研究对象

以2015年1月—2018年1月在我院妇产科学习的住院规培医师共20名作为研究对象，年龄25～30岁，平均年龄（27.2±1.5）岁，采用改良pbl教学模式进行临床带教，4周为一个学习阶段，1周为一个学习周期。科室2名低年资住院医师参与其中。

1.2方法

1.2.1教师准备由具有丰富临床经验及教学经验的副主任医师（副教授）担任带教老师，按照本医院的规培计划每周安排1次教学查房，将改良PBL教学法贯彻于教学查房中进行临床教学。每个学习周期第1～2天带教老师选取床位上典型的病例，编写PBL教学查房教案，根据患者发病情况及病情演变，围绕疾病病因、症状、诊断及治疗等环节列出一系列具有代表性的问题。以凶险性前置胎盘为例，问题包括：（1）凶险性前置胎盘的定义？（2）患者发病的高危因素？（3）病史采集和查体时的注意事项有哪些？（4）患者为何会发生无诱因、反复发作的无痛性阴道出血？（5）患者影像学（包括彩超和MRI）的特征性表现及如何正确读片？（6）如何评估患者病情的凶险程度？（7）患者期待治疗的选择标准和注意事项有哪些？（8）恰当的手术时机？（9）当患者发生大出血时如何进行救治？（10）如何改善母儿预后？科室的2名低年资住院医师提前熟悉患者病情、诊疗经过及病情演变情况，并复习相关理论知识，做好协助住院规培医师的准备。1.2.2改良PBL教学法实施过程将20名妇产科住院规培医师分为2个教学单元，即A单元10人，B单元10人，分次教学。每次教学单元再分为2组，每组5人，科室2名低年资住院医师分别加入一组，作为组长。学习周期第3天，将选取的病例和问题发放给所有住院规培医师，鼓励每名学员主动查阅疾病的相关资料，必要时组长协助，包括教科书、最新指南和专家共识以及临床文献等，并尝试对问题进行解答。学习周期第4～5天、第6～7天分别对2个教学单元的住院规培医师进行临床教学。以A单元为例说明：周期第4天，组长负责协助各自组内住院规培医师采集患者病史和重点查体（专科检查）、了解患者病情及诊疗经过，引导住院规培医师结合病例进行组内分析讨论问题，结合查阅的资料尽可能多地解答问题。再由组长收集、归纳总结本组讨论意见，并回馈给带教老师。周期第5天，带教老师主持教学查房（尊重患者权利，取得知情同意），由住院规培医师汇报病史，带教老师引导住院规培医师掌握正确汇报病史的要领，指导规范书写病历，指导规范查体，体现爱伤观念，言传身教。离开病房后，带教老师引导住院规培医师总结患者的病情特点，总结两组讨论意见，将意见不一致的问题、未能解决的问题以及在讨论过程中产生的新问题提出，进行组间讨论解决，带教老师给予指导、纠正，鼓励住院规培医师主动提出自己的看法。最后，带教老师根据教学过程中住院规培医师存在的不足，结合患者实际情况特点，运用国内外新进展、新观点对问题进行系统的分析，引导住院规培医师深入理解问题的本质，掌握知识点。1.2.3教学效果评价阶段学习结束后，对所学内容进行考核，包括基础理论知识闭卷考试和临床实践能力考查。考核成绩满分为100分，其中理论知识70分，临床实践能力30分。得分≥90为优秀；70≤分数＜90为良好；分数＜70为不合格。根据阶段所学的具体内容制定临床实践能力考查项目，由医院医师受训后扮演临床标准化病人，住院规培医师施行医疗行为，包括病史采集、体格检查（专科检查）、病情分析诊断、制定初步治疗方案、医患沟通及临床技能操作等。1.2.4教学满意度调查考核结束后，发放问卷调查表，了解住院规培医师对教学方法的满意度。调查表内容由本医院妇产科教研室讨论制定，包括教学内容和时间安排、激发学习兴趣、提高自主学习能力、增强诊疗病患的参与感等11项。每项内容均采用3级评定方法、以匿名方式进行评价，分为：满意、一般、不满意。

2结果

2.1考核成绩

20名住院规培医师在阶段考核中均取得了优秀成绩，平均成绩（93.18±2.01）分。2.2教学满意度通过问卷调查发现，大多数住院规培医师对改良的PBL教学模式持认可态度，认为将科室低年资住院医师与规培医师安排在一起进行PBL教学讨论，且通过教学查房完成教学过程，更能活跃讨论氛围，激发主动参与学习的兴趣，既培养沟通协助能力，又更扎实地掌握了理论知识和临床实践能力。其中，80%以上的学员各项能力均有明显提高，对教学效果满意。见表1。

3讨论

住院医师规范化培训是我国临床医学人才培养的新模式，目的是培养具有高尚的职业道德、扎实的理论知识与临床实践操作技能的现代化实用型医学人才。妇产科是重要的临床医学学科之一，承担着住院医师规范化培训任务。由于我国推行住院医师规范化培训的时间不长，尚未建立完善的培训体系，在妇产科住院规培医师的临床带教中大多时候依然沿用传统的教师讲授为主、学生被动接受的模式，导致培训质量和效果不佳，不能保障住院规培医师扎实掌握三种基本技能，不能实现住院规培医师在职业道德和临床技能方面的双向提高[7]。随着医学教学技术的改革发展，近年来，以案例为基础的学习方法（case-basedlearning，CBL）和以问题为基础的学习方法（PBL）被广泛用于临床医学教学中，并取得了良好的教学效果[8-9]。其中，PBL教学法是以问题为中心，以案例为导向，由教师提出问题，学员自主查阅资料，教师引导学员进行小组讨论、分析解决问题的一种学习方法，也是一种从临床实践发现问题、解决问题的教学模式，可以调动学员自主学习的积极性[10]。但是，国内多项教学实践认为，传统的PBL教学模式存在一定的局限性，由于学员接触临床时间较短，缺乏临床经验，临床逻辑思维薄弱，不能很好的将理论知识与实际病例结合起来，常常花费大量的时间解决分散的问题，失去了系统学习的机会，不能及时领会和掌握解决临床问题的要点，偏离了培养临床思维能力和应用能力的学习目标[11-12]。本研究根据我院制定的住院医师规范化培训的目的和内容要求，在传统的PBL教学法基础上进行适当改进，并融汇于教学查房中，用于妇产科住院规培医师的临床教学，即改良的PBL教学模式。在本研究改良PBL教学过程中，由带教老师将床位上真实的病例编写为PBL教学查房病例，并将科室低年资住院医师纳入规培医师讨论组，在教学查房中一起进行PBL教学讨论。由于科室低年资住院医师相对拥有比较丰富的临床经验，在PBL讨论中起着引导作用，规培医师与科室低年资住院医师之间没有距离感，没有师生之间的畏惧感，更容易沟通协调，更容易激发学习热情，主动查询资料，组内积极合作，讨论氛围活跃。同时带教老师床边教学查房，指导临床实践操作，关爱患者，言传身教，结合实际病例和问题引导学员主动思考，用理论知识解决临床问题，启发学员在实践中举一反三，实现知识的扩展和延伸，让学员切实感受参与病患的诊疗过程，培养对疾病的检查、诊断和治疗的临床思维能力。另外，学员可以反向提问，教学互动，从而培养学员的质疑精神和创新能力，巩固对知识点的认识与理解。通过阶段学习后的考核及问卷调查统计发现，改良的PBL教学模式不仅让住院规培医师扎实掌握了基础理论知识，同时提高了临床实践能力，真正做到学以致用。大多数规培医师都认为，此种教学模式将学习过程融汇到日常的医疗工作中，感觉就是在对病患进行诊断和治疗，既能将所学的理论知识加以验证，又能加深理论知识的理解和记忆；不仅可以激发自主学习的潜能，培养团队合作精神，拓展知识面，提高发现问题、思考问题和解决临床实际问题的能力，更是能培养关爱患者的同理心，提高医患沟通能力。本研究设置4周为一个学习阶段，每周完成一次教学，符合艾宾浩斯的遗忘规律[13]，教学内容和时间安排合理，收到所有学员的满意评价。妇产科学的实践性和实践的复杂性，要求在临床教学中不仅要重视基础理论知识的教授，更要注重临床综合实践能力的培养。本研究改良的PBL教学模式是将理论知识与临床实践紧密结合，在教学过程中潜移默化地培养了住院规培医师的临床诊疗思维能力和应用能力，同时培养学员关爱患者的同理心，实现职业道德和临床技能的双向提高。但是，在教学实践中，需要经验丰富的师资队伍互助协作，适时讨论总结教学效果，发现教学盲区，结合教学内容和学员情况不断改进教学方式，切实提高住院医师规范化培训质量。综上所述，改良PBL教学模式在妇产科住院医师规范化培训中取得了良好的教学效果，值得在临床教学中应用和推广。

参考文献

[1]刘木彪，潘颖，余杨.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].分子影像学杂志，2014，37（2）：117-118，121.

作者：周桂菊 张妤 范懿隽 付娟娟 单位：安徽医科大学第二附属医院妇产科