PDCA循环在妇产科临床教学中应用

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摘要：目的探讨计划-执行-检查-处理（pdca）循环在妇产科临床教学中的应用效果。方法选择120名参加妇产科临床实践的本科医学生作为研究对象，根据自然班将学生划分为PDCA组及对照组，每组60名。PDCA组及对照组分别采用PDCA循环法及传统教学法开展临床医学生的妇产科学临床带教实习。比较两组的临床实践能力评分及教学满意度评分。结果PDCA组的门诊病历书写能力、住院病历书写能力、医患沟通能力评分及临床实践能力总分均显著高于对照组（P<0.05）；两组的妇产科查体技能评分无显著差异（P＞0.05）。PDCA组对课程内容设置、授课教师的满意度评分及满意度总分均高于对照组（P<0.05）。结论将PDCA循环应用于妇产科临床教学中有助于提高医学生的病历书写能力、医患沟通能力、教学满意度，值得进一步推广和实践。

关键词：PDCA循环；妇产科学；临床教学；医学生

妇产科学是临床医学四大主要学科之一，主要研究女性生殖器官疾病的发病原因、诊断、防治方法；妊娠和分娩的生理、病理变化，难产与高危妊娠的预防；妇女保健及计划生育等，在保证女性生殖健康与各种妇科疾病的防治中发挥着重要作用[1]。妇产科学是临床医学专业本科生的必修课程，涉及妇科学、产科学、妇女保健、计划生育学等分支，专业性极强，对临床技能要求较高[2]。妇产科学的临床教学在医学生技能的培养上发挥着极其重要的作用。妇产科临床带教老师都不是师范院校毕业的教师，而是妇产科的临床医生。这些临床医生个人的教学能力和受训背景不统一，在转变成教师的角色后，教学质量参差不齐，难以保证医学生均质化、高质量的临床带教。因此，如何不断完善妇产科临床教学设计及质量管理、提高医学生妇产科学实习参与积极性、改进医学生妇产科学临床技能、有效提高医学生综合素质，是每一个医学教育工作者都要面对的课题。“PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环”是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传并获得普及，所以又称戴明环，是全面质量管理的管理学手段[3]。在一个PDCA循环中，管理工作被分为计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）四个步骤，利用PDCA工作模式来实现质量管理的不断创新。PDCA循环将管理学的各个步骤实现标准化和科学化，并通过这种“发现问题、解决问题、发现新问题，解决新问题”的不断重复的闭环式管理，实现对管理质量水平的螺旋化提升[4-5]。半个多世纪以来，PDCA循环作为一种有效的持续质量改进手段，在管理学的诸多领域得到了广泛应用[6]。这一理念同样也适用于改进医学教学设计、提高医学教学质量[7]。在医学教育领域，已有多项应用PDCA循环的研究见诸报道，如应用于改进医务人员手卫生达标率[8]、提高患者预防性注射质子泵抑制剂依从性[9]、应用PDCA循环方法提高口腔专业医学生临床技能的研究[10]等。本研究将探索PDCA循环在提高妇产科实践教学质量方面的作用。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为回顾性研究，选择西安交通大学第一附属医院2020年9月至2020年12月参加妇产科临床实践的120名五年制本科医学生作为研究对象，根据自然班将学生划分为PDCA组（1、2班，60名）及对照组（3、4班，60名）。PDCA组教学涵盖PDCA循环的四个连续步骤（图1）。对照组采用传统的大班理论教学+小班实践课教学方式。PDCA组平均年龄（21.86±0.38）岁；男女比例为34∶26。对照组平均年龄（21.69±0.42）岁；男女比例为35∶25。两组医学生的年龄、性别无显著差异（P＞0.05）。

1.2方法

在学期开课之前，确定PDCA模式教学的主题为“改进现有本科生妇产科临床教学、提高学生妇产科实习效果”；对于承担PDCA组授课任务的老师进行培训，使其了解PDCA的概念、流程；设定教学各环节目标及质量标准；在具体教学过程中就发现的问题及时收集、汇总、分析、讨论后形成解决方案并加以记录；在学期结束时比较两组医学生的门诊病历及入院病历书写能力、医患沟通能力、妇产科查体操作技能，学生对教学内容设置、授课教师的满意度等评价指标；并将学期过程中学生反馈及教师总结的改进措施不断应用到教学过程中，使妇产科临床教学效果得到持续改进。以门诊见习为例，PDCA组同学的四个环节分别如下。①计划阶段：实习教学目标为通过门诊临床实习，让医学生掌握1～2种常见病的诊断标准和治疗原则；了解妇产科查体（妇科双合诊和产科四步触诊法）的基本操作，并在带教老师指导下对1～2名患者进行查体操作；掌握病史询问、门诊病历书写的基本标准和流程。②执行阶段：每批实习生来门诊实习均进行入科教育，要求正确着装、仪表得体。入科教育由教学秘书负责完成，主要介绍妇产科门诊基本情况，门诊常见病及多发病，并介绍带教老师（均为临床经验丰富的副高级职称以上的医师），要求实习医学生参与当天临床医生工作的每一个环节，最后选择一个相对配合且依从性较好的患者进行问诊，并让学生书写门诊病历，由带教老师进行修改。选择一个有阳性体征且依从性好的患者，带教老师查体后由实习医学生进行查体，要求查体过程中与患者进行有必要的交流、安抚，并充分尊重及保护患者的隐私。将医学人文实践贯穿到医学生实习过程中，以便提高患者的依从性以及医学生的实习积极性。③检查阶段：带教老师对实习医学生书写的门诊病历进行修改及点评，并在医学生查体后对其操作进行点评及纠正，提出改进措施。医学生在结束门诊实习前完成自我评价及教学满意度评价表，带教老师完成对学生的评价，双方考核纳入评先评优中。所有医学生完成妇产科门诊见习后，进行理论知识考核。④处理阶段：通过分析医学生门诊实习中查体、病史询问、书写病历的问题，及时调整教学方法，改进学生自我评价相对欠缺的问题，并在门诊实习中开展“教师-学生一一对应”的手把手式教学和个性化指导，以便使学生对疾病的诊治和患者的接诊过程有最深刻的记忆和直观的感受，这对于他们今后走向临床，建立临床思维模式有着重要意义。对学生评价的满意度特别高的带教老师给予一定奖励；连续三次被学生给予差评者，取消半年带教资格。对照组采用常规教学方法教学。

1.3观察指标及评价标准

①临床实践能力考核：教学结束后，对两组医学生进行阶段性考核，考核内容包括门诊病历书写能力、住院病历书写能力、医患沟通能力、妇产科查体技能，各项满分分值分别为20、20、30、30分，总计满分为100分。②教学满意度：教学结束后，由两组医学生分别对课程内容设置及授课教师进行满意度评价[11]，两份问卷满分均为50分，将每一个学生上述两项得分汇总，得到满意度总评分。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料用n表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组医学生的临床实践能力评分比较

PDCA组的门诊病历书写能力、住院病历书写能力、医患沟通能力评分及临床实践能力总分均显著高于对照组（P<0.05）；两组的妇产科查体技能评分无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.2两组医学生的教学满意度评分比较

PDCA组对课程内容设置、授课教师的满意度评分及满意度总分均高于对照组（P<0.05，表2）。

3讨论

妇产科学是一门实践技能极强的临床课程，临床教学在加深医学生对理论知识的理解、培养临床操作技能、建立临床思维等方面发挥着至关重要的作用。与其他临床科室相比，妇产科临床工作有其特殊性，如患者均为女性、就诊时患者需要暴露其隐私部位等，这些均可能导致患者不愿配合实习生操作、医学生参与实习的热情度不高等问题[12]。如何提高医学生的临床实习参与积极性和参与程度，改进及充实教学内容，使医学生更多地参与到临床实习工作中来，切实提高其对妇产科知识和技能的掌握，是现阶段每一个妇产专业临床教育工作者面临的挑战。以往医学实习生在妇产科临床实习中多采用传统的“机械化”带教模式，即从理论知识到实践操作：根据实习大纲编排一套实习策略，以临床带教老师为中心，采取“老师讲、学生做、老师纠正”这种被动灌输式方法，遇见问题后只是为了解决问题而采取相应的对策，很多对策只是理论答案，而非从临床思维出发为解决患者问题而采取[13]。虽然这种带教模式在实习结束后也能取得不错的实习成绩，但是当医学生走向临床工作后，独自面对类似临床问题时又会觉得不知所措，难以给出正确的处置和解决方法[14-15]。因此，在医学生临床实习以及妇产科医生的临床带教中，应结合临床当前实际情况，采取正确而有效的教学模式，使妇产科学相关理论与实践相结合，从而实现同时提高理论认知和相应临床操作技能的目标[16]。PDCA作为一种管理模式，被应用在各种领域，如医院管理、教学管理及医学生实习管理等中。本研究中，通过对同年级本科医学生进行分组教学，研究人员探讨了PDCA循环在提高妇产科临床教学质量方面的作用。在实习过程中，与患者沟通询问病史、对患者进行体格检查，汇总信息后形成书面病历的过程，就是将课本所学知识充分应用于临床，帮助患者解决病痛的过程，是临床能力的集中体现[17]。本研究结果显示，PDCA组的门诊病历书写能力、住院病历书写能力、医患沟通能力评分及临床实践能力总分均显著高于对照组（P<0.05）。这表明将PDCA循环应用于妇产科临床教学中，能有效提高医学生的临床实践能力，是提高妇产科临床教学质量的一个有效方法。需要注意的是，本研究中，两组的妇产科查体技能评分无显著差异（P＞0.05）。提示在后续的PDCA循环式教学中，需在“计划-执行-检查-处理”这四个步骤中分别强化妇科查体教学内容，适当增加对学生查体的训练学时，且在临床工作中，增加学生双合诊、四步触诊法、骨盆测量、后穹窿穿刺等基本操作的实践机会，让学生多动手、多操作、多体会、多反馈。收集学生对授课的意见，了解其对临床教学的态度、具体建议和要求，从学生需求出发，有针对性地改进教学方案，制定详细的教学计划和步骤，对于不断提高教学水平有重要意义。本研究结果还显示，PDCA组对课程内容设置、授课教师的满意度评分及满意度总分均高于对照组（P<0.05）。提示PDCA循环式教学能有效提高医学生的教学满意度，使其更好地接受学习内容，另外这对带教医生也是一种正向激励。具体原因分析如下。PDCA循环的实施能有效加强医学生与教师之间的沟通，按需制订不同的实习教学内容，从而调动医学生的学习和实习热情，提高医学生的妇产科临床见习效果。PDCA循环中四个步骤组成一个闭环，而且这个闭环不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，不断提高，螺旋式上升，从而实现持续改进的目的。本研究也存在一定的局限性。首先，PDCA组和对照组的医学生样本量较小，这对组间统计学分析结果的可靠性有一定的影响。在未来进一步研究中，应将扩大医学生样本量，并培训更多的带教老师参与PDCA教学，以深入阐述并分析PDCA循环对于妇产科临床教学的影响，为不断改进妇产科临床教学提供参考依据。其次，PDCA组和对照组的设置依自然班划分，未对本年级所有医学生进行随机分配，结果存在一定偏差。综上所述，将PDCA循环应用于妇产科临床教学中能有效提高医学生的病历书写能力、医患沟通能力、教学满意度，可使理论与实践相结合，从而提高整体带教水平，是目前提高妇产科临床教学质量的有效措施，值得进一步推广和实践。

作者:滕月 刘宪 王斐倩 刘丹 王慰敏 单位:西安交通大学第一附属医院妇产科