妇科腹腔镜并发症预防实践

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1资料与方法

1.1一般资料:2008年8月～2011年8月我院收治妇科腹腔镜手术病人584例，年龄21～70岁，其中输卵管手术355例(输卵管切除106例，输卵管开窗及输卵管成形术98例，输卵管系膜囊肿剥除术72例，输卵管妊娠残端切除术58例，输卵管再通术21例);卵巢囊肿剥除术82例;子宫肌瘤剥除术43例;子宫次全切除术31例;筋膜内子宫切除术10例;腹腔镜辅助下阴式子宫全切术13例，盆腔粘连分解术42例;盆腔脓肿清除术8例。

1.2手术方法:所有患者均在全身麻醉下进行腹腔镜手术，使用Storze公司生产的电视腹腔镜系统，术中监护心电、血压、气道内压，放置尿管。患者采取仰卧位或膀胱截石位，气腹压力设定为13mmHg取脐轮下缘切口1cm，以气腹针垂直进针，气腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直视下分别于右侧麦氏点及左侧对应部位避开血管行节2、3穿刺点，分别置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手术器械。术中采用单极电凝电切，双极电凝，止血采用电凝、缝合和套扎等方法。术后常规应用抗生素3～5d。

2结果

2.1手术并发症的情况:584例中发生并发症11例，发生率为1.88%，其中腹壁血管损伤1例，腹腔内出血1例，膀胱损伤2例，皮下气肿2例，肩胛部疼痛2例，切口感染2例，皮下瘀血1例。

2.2并发症的临床表现及处理:①腹壁血管损伤:本组1例为腹壁气腹针穿刺致血管损伤，置镜后见穿刺孔有活动性出血，经用单极电凝止血成功。由于下腹部的腹壁血管呈较大的单支分布［1］，故要求手术医师需了解腹壁血管解剖走行，穿刺置镜应尽量避开血管密集区，避免其损伤。②腹腔内出血:本组1例为子宫肌瘤行子宫次全切除术，残端出血，缝合失败，中转开腹行残端缝合术。③膀胱损伤:本组2例均为腹腔镜辅助下阴式子宫切除术时，在分离膀胱阴道间隙时损伤膀胱，均于手术中及时发现，及时请泌尿外科医师会诊予以修补术，术后留置尿管，1周后恢复良好。④皮下血肿:本组2例发生于气腹针穿刺充气后患者腹部皮肤隆起，并可见腹前壁脂肪内气肿，1例用注射针头穿刺腹壁，用手挤压排气后消退，1例未做任何处理，气肿吸收。⑤肩胛部疼痛:本组2例发生于开展腹腔镜初期，表现为术后上腹部肩胛部疼痛，类似于胆囊炎症状。其原因是腹腔镜手术中持续气腹使7～12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位，术后CO2气体残留有关，故在手术结束时拔除Trocor前尽量排净腹腔镜内气体，可有效防止术后肩胛部疼痛的发生。⑥切口感染:本组2例均为腹腔镜辅助下阴式子宫切除术患者，术后出现盆腔积脓，与术后患者抵抗力下降和抗感染不力有关，经及时清除病灶，及时应用抗生素，加强局部换药，伤口愈合良好。⑦皮下瘀血:本组1例为穿刺点未充分缝合止血所致，经予以止血、理疗、换药治疗后自行吸收。

3讨论

3.1妇科腹腔镜手术并发症的发生率及危害性:腹腔镜并发症的发生率因手术方式、手术范围的选择、操作者的熟练程度、观察统计的指标不同而有差异［2］。国外文献报道［3］各类腹腔镜手术并发症发生率0.8～6.7%。国内夏晓梦等［4］报道腹腔镜手术并发症发生率为1.12%，开腹手术并发症发生率为0.17%。本组发生率为1.88%，且大多发生与开展腹腔镜手术的早期阶段，这提示与术者的操作经验、熟练程度与技巧有关。由于腹腔镜是在二维影像下操作，且手术空间狭小，加之术中电器械的使用，故其并发症的发生也难以避免。常见的并发症有皮下气肿、皮下淤血、腹腔内出血、腹壁血管损伤及腹腔脏器损伤等，而严重的并发症如有血管损伤、重要器官损伤及肺栓塞等，虽然发生率极低，但若处理不及时，可给患者带来严重危害，甚至危及生命。本组11例经术中及术后积极处理，恢复良好，未造成严重后果。因此，及早发现其并发症并正确处理具有重要的意义。

3.2妇科腹腔镜手术并发症的预防及处理:随着手术难度的增加，并发症的发生也相应增加。除了要熟练掌握腹腔镜手术的适应症及各种术式的操作规范，熟悉手术器械的性能外，也要提高重视腹腔镜手术并发症的预防及处理［5］。根据本组经验及参考有关文献，我们认为妇科腹腔镜手术并发症很多是可以预防的，应从以下几方面入手:①切忌盲目开展超出手术医师技术的手术，尤其是开展腹腔镜手术的初期，坚持手术由简单逐渐过度到复杂，切忌自恃持有开腹手术经验即能驾驭各种腹腔镜手术;②应准确把握手术适应症，术前正确评估手术的难易程度，熟悉腹腔镜手术的基本操作;③熟悉解剖关系及层次，正确使用各种手术能源及器械，术中操作要认真仔细;④对术中及术后可能出现的并发症应有预见性，一旦出现能做出及时相应的处理。⑤对手术难度较大或严重盆腔粘连者应及时中转开腹，中转开腹并非是衡量腹腔镜手术是否成功的唯一标准，而是降低术中术后并发症的一项重要举措［6、7］。对出现并发症应及时处理，对术中出血应尽快找出血部位，用钳夹后电凝止血，或行快速缝合或套扎，本组1例术后出现残端出血，缝合失败，转开腹行残端缝合术而止血。对术中损伤器官者应及时缝合，本组2例膀胱损伤患者，经请泌尿科医师会诊予以修补术，恢复良好。

总之，腹腔镜手术是一项专业性很强的手术，在治疗妇科各种疾病已展现出较好的效果，为广大妇科疾病患者所接受，但由于其仍存在一定的局限性，存在着出现各种并发症的危险，只有通过提高手术技巧和正确掌握适应症，多数并发症是可以避免的。