老年妇科肿瘤回顾性分析

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1资料与方法

1．1一般资料

在我院妇科2008年1月至2010年12月住院诊治的2219例妇科肿瘤患者，其中60岁或以上的老年妇科肿瘤患者277例。术后病理检查结果均为妇科肿瘤。

1．2方法回顾性分析

患者的临床资料，包括患病率、年龄、妇科肿瘤分类、术前并发症、手术方式、麻醉方式、术中情况、结局等，从而探讨老年妇科肿瘤的临床分布特点、围手术期并发症的处理及麻醉方式选择等相关情况。

2结果

2．1患病率和年龄我院自2008—2010年共收治妇科肿瘤患者2219例，其中老年妇科肿瘤277例，占老年妇科肿瘤的12.48%。60～69岁193例，70～79岁74例，80～89岁10例，平均(66.76±7.37)岁，最大年龄89岁。

2．2妇科肿瘤分类本组病例中，恶性肿瘤162例(58.48%)，其中子宫内膜癌56例(34.57%)，卵巢癌51例(31.48%)，宫颈癌31例(19.14%)，余24例(14.81%)分别为子宫肉瘤5例，外阴癌6例，输卵管癌3例，其他类型10例。良性肿瘤115例(41.52%)，其中子宫平滑肌瘤55例(47.83%)，卵巢良性肿瘤51例(44.35%)，输卵管良性肿瘤7例(6.09%)，子宫腺肌瘤2例(1.74%)。

2．3术前并发症所有患者中有术前并发症的有168例(60.65%)，其中主要是心血管疾病126例(高血压105例，冠心病13例，瓣膜病变6例)，糖尿病39例，慢性肺气肿、肺炎、哮喘共12例，脑血栓后遗症8例，同时合并有2种或以上疾病85例。

2．4手术方式277例中手术患者248例，其余29例保守治疗，其中25例因年龄大［平均年龄(69.76±7.37)岁］、经济问题等多种原因，患者及家属拒绝手术;4例因有严重并发症如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、多器官功能障碍综合征不能耐受手术而选择保守治疗。其中110例良性肿瘤行单纯附件切除术8例，单纯全子宫切除术21例，全子宫切除术及双附件切除术75例，肌瘤剔除术5例，卵巢囊肿剔除术1例。138例妇科恶性肿瘤中，43例卵巢癌及1例输卵管癌患者中行瘤体减灭术28例，4例卵巢癌由于肿瘤广泛转移或并发症多不能耐受长时间手术只行全子宫、双附件、部分大网膜切除术，其余12例为其他的次理想的瘤体减灭术。25例宫颈癌患者仅1例因ⅠA1期行广泛全宫切除术，其余24例均行广泛全子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术。52例子宫内膜癌，28例行全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，其余24例ⅠB期高分化或ⅠA期行全子宫+双附件切除术。其余17例为6例外阴癌根治极11例剖腹探查术。248例手术中，开腹手术174例，腹腔镜手术39例，阴式手术35例。

2．5麻醉248例手术，选用全麻201例，硬脊联合麻醉28例，硬膜外麻醉5例，全麻+硬膜外麻醉11例，局麻3例。

2．6术中情况(1)手术持续时间:手术持续2h以内者101例，2～3h者88例，～4h以内者42例，～5h者14例，5h以上3例，最长5．76h为卵巢肿瘤细胞减灭术。平均手术持续时间2h13min。(2)手术术中并发症:仅3例手术在术中出现血压下降，最低为57/31mmHg，心率增快120次/min以上，予加压输液、输血后，多巴胺维持，血压回升，与术中创面活动性渗血有关。

2．7术后情况(1)术后并发症:术后有一过性水电解质紊乱111例，以低钾为主。有严重并发症者30例，其中术后伤口愈合不良11例，肺炎6例，低位性肠梗阻4例，尿潴留4例，低血容量性休克2例，下肢深静脉血栓1例。术后并发症发生率12.97%，无术后死亡病例。其中1例宫颈鳞状细胞癌Ⅰb期患者，合并高血压、糖尿病、脑栓塞史，行宫颈癌根治术后昏迷状态，持续呼吸机辅助通气，血压升高至230～240/100～120mmHg，病情危重，转ICU治疗。(2)结局:所有手术患者248例均顺利完成预期手术，仅2例恶性肿瘤患者术后因合并多种并发症病情危重，其余均恢复良好出院，良性肿瘤患者均痊愈出院。

3讨论

3．1老年妇科肿瘤的临床特点众所周知，随着年龄的增长，老年人肿瘤的发病率及其他慢性疾病的发生率也相应增加。根据文献报道，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的发病高峰均在60岁以上。从老年妇科肿瘤发病的变化趋势看，宫颈癌的发病率是老年妇女肿瘤下降速度最快的，与此同时，子宫内膜癌大幅度上升，卵巢癌发病率亦小幅度上升［1］。既往研究［2］中子宫内膜癌占老年妇科肿瘤28.07%，卵巢癌29.82%，而本研究中子宫内膜癌占34.57%，其次为卵巢癌，占31.48%，宫颈癌仅占19.14%，发病趋势变化与文献报道相符。一般情况下，60岁以上老年妇女已进入绝经期，绝经后卵巢功能衰退，雌孕激素分泌减少，理论上子宫肌瘤会部分萎缩，卵巢体积亦相应萎缩，而良性肿瘤中仍以子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤为主，说明绝经后妇女仍需进行定期妇检，决不能因为绝经后而忽视良性肿瘤的发生和随访。TCT和HPV对于宫颈癌的筛查在老年妇女中仍有重要的地位［3］，本研究中31例宫颈癌患者TCT和HPV的确诊率较高，分别为66.67%和100.00%。可是本研究中统计得出31例宫颈癌中术前仅有9例行TCT检查，11例行HPV检查，临床上这种术前筛查的实施率仍低于35%，临床医生应该加以重视。另外，临床上需注意鉴别妇科恶性肿瘤、腹膜恶性肿瘤、胃肠道恶性肿瘤，本研究1例原发性腹膜浆液性腺癌Ⅲc期，以大量腹腔积液、发现输卵管肿物为主诉，初步诊断为输卵管恶性肿瘤，行肿瘤减灭术术中快速冰冻病理结果提示原发性腹膜浆液性腺癌。临床上腹膜恶性肿瘤可以妇科肿瘤的临床表现出现，术前容易误诊，因此需引起临床医生的注意。本研究中1例小肠间质肿瘤的术前诊断为卵巢癌，由于鉴别困难，需完善术前肠道检查如胃肠镜、肠道钡剂造影等，减少误诊率。

3．2老年妇科肿瘤的术前准备流行病学资料显示，老年癌症患者的总体生存率随着年龄的增长而逐渐下降，其主要原因在于大多数老年癌症患者同时并发各种内外科并发症、重要脏器的功能减退、肿瘤筛查不完善、创伤性检查使用受限以及难以实施彻底的根治性手术等。本研究统计得出60.65%患者存在术前并发症，心血管疾病及糖尿病是老年妇科患者最多见的并发症。因此，对老年患者术前应注重心脏彩色B超、动态血压监测等检查，评估心功能能否耐受手术。注意血糖监测，控制血糖平稳并低于8mmol/L才能进行手术。

3．3老年妇科肿瘤的手术治疗及术后并发症只要患者有手术指征并能耐受手术，手术治疗仍为老年大多数妇科肿瘤的首选。术前应该严格把握好手术的指征，严格筛选适合手术的患者。国外已有多个研究证明，筛选合适手术的老年患者行根治性手术如卵巢癌的肿瘤减灭术的安全性和术后生存率可明显提高。BENAMI等［4］研究指出70岁以上的老年妇科恶性肿瘤患者比70岁以下的患者的术前并发症明显增多，但是两者的术后并发症无明显差异，指出年龄并非是术前评估的重要因素。最近GARDNER等［5］再次研究表明对于选择合适的手术对象，完善的术前准备比年龄的考虑更重要。本研究中70岁以上与70岁以下的患者间的术后并发症差异无统计学意义(P＞0.05)，与国外研究观点一致。说明年龄不再是老年妇科肿瘤手术的禁忌证。国外1例回顾性分析的研究表明，晚期妇科恶性肿瘤减灭术的腹腔镜手术组的住院时间和术中出血量均显著少于剖腹手术组，而手术时间和术后并发症无明显差异［6］。腹腔镜肿瘤减灭术比剖腹肿瘤减灭术具有一定的优势。对于选择根治性手术的老年患者，术后必须严密监测，谨防严重并发症的发生。本研究术后并发症发生率12.97%，术后伤口愈合不良11例，与术后低蛋白、感染、腹胀、糖尿病史相关，因此术后应注意加强营养支持、抗感染、血糖控制及嘱患者尽早下床活动以减少伤口愈合不良的发生率。其他常见的术后并发症还包括肺炎、下肢静脉血栓形成、尿潴留等。肺炎治疗应用有效广谱抗生素，并鼓励患者咳痰，用腹部弹力带减少切口疼痛，勤翻身避免吸入性肺炎。下肢静脉血栓一旦确诊应积极处理，予卧床、抬高患肢，排除抗凝禁忌证后应立即使用低分子肝素抗凝，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改口服华法林，两药重叠3～5d，疗程3～6个月，必要时考虑外科手术取栓。术后尿潴留多为膀胱麻痹尿潴留，除继续应用抗生素防止膀胱感染外，行下腹膀胱区理疗及针灸治疗有效。本研究中部分术后尿潴留患者在行新斯的明足三里注射后可避免重插尿管［7］。

3．4麻醉方式的选择应根据手术范围、并发症、患者体质等综合考虑。对妇科盆腔手术来说，连续硬膜外麻醉是公认较安全的方法，优点在于患者清醒，肌松和镇痛效果好，对呼吸、循环影响小。由于现代生活水平上升，患者对麻醉舒适度的要求高，全麻的选用更趋广泛。本研究患者合并高血压的105例，全麻201例，其中2例全麻后术后麻醉未醒转昏迷状态，1例术前合并高血压，术后出现急性心力衰竭。研究指出，患有高血压的老年患者在麻醉和手术期间血压的剧烈波动、手术应激和手术压迫心脏及大血管时可影响冠状动脉循环，引起心脏缺血、缺氧和坏死及炎症反应，进而导致缺血部分的心肌坏死，严重时可使患者猝死。从围手术期心肌保护角度考虑，与全麻比较，硬膜外麻醉复合全麻用于老年高血压患者非心脏手术时更能够减少围手术期心肌的损害［8］。注意选择合适的麻醉方式，能减少对围手术期重要器官的损害。