妇科手术对妊娠的影响

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［摘要］近年来，随着社会经济的发展和医学科学技术的进步，妇女健康检查的范围逐渐拓宽，多种女性生殖系统疾病得以早期发现、早期诊治，而治疗后有生育计划的女性占有相当比例。正确指导妇科手术后患者顺利妊娠并平稳渡过妊娠期，规范处置妊娠期合并症，合理选择治疗方案和手术时机，加强围生期管理，对于改善妊娠结局，降低母儿死亡率、病残率及保障母儿健康具有重要意义。本文就卵巢良性肿瘤剥除术、子宫肌瘤剔除术、宫颈环形电切术、异位妊娠手术等妇科手术对计划妊娠的影响，以及妊娠合并卵巢良恶性肿物、合并宫颈疾病和合并宫颈机能不全患者手术方案、手术时机的选择等方面进行了阐述。认为，妊娠前因妇科疾病及妊娠期针对各种合并症进行的手术治疗，若处理不当，都会对计划妊娠及妊娠过程造成不良影响，甚至危害母体和胎儿健康；临床医师应根据患者的具体病情、生育要求及孕周等情况进行综合评估，选择最佳治疗方案。

［关键词］妇科手术；妊娠；影响

随着人们生活水平的提高，越来越多的民众认识到优生优育和围生期保健对于降低母儿死亡率、病残率及保障母儿健康的重要性。同时，经济的发展和医学科学技术的进步也拓宽了妇女健康检查的范围，多种女性生殖系统疾病得以早期发现、早期诊治。对于因妇科疾病行手术治疗后有生育计划的女性，以及妊娠期伴各种合并症的女性，如何正确指导这些患者顺利妊娠并平稳渡过妊娠期，如何处理妊娠期合并症、选择手术方案和手术时机，以及如何加强围生期管理，对高危病例科学施治、对低危病例避免不必要的干预，积极改善妊娠结局，均为业内亟须探讨的重要课题，也是妇产科医师向民众普及宣教的主要内容。现就妇科手术对妊娠的影响阐述如下。

1妇科手术对计划妊娠的影响

1．1卵巢良性肿瘤剥除术

卵巢肿瘤是临床常见的妇科肿瘤之一，组织学类型繁多，可发生于任何年龄，但在不同的年龄组其分布有所变化［1］。育龄女性中卵巢良性肿瘤较为常见，治疗方法以手术为主。目前，包括卵巢子宫内膜异位囊肿在内的各种卵巢良性肿物的手术治疗，以腹腔镜下肿物剥除手术居多，选择开腹手术的病例有的是受医疗条件限制，有的则是基于肿物大小、粘连情况及术中破裂风险等考虑。腹腔镜卵巢肿瘤剥除术具有微创、安全、适应证广等优点，有利于促进术后康复。但目前普遍认为，腹腔镜手术时电凝止血及其功率、作用时长等因素可能会对卵巢组织造成一定的热损伤，进而可导致患者卵巢功能降低［2］。因此，对于有生育要求的患者，建议根据术中情况，尽可能采用缝合止血法，以降低对卵巢的热损伤程度并快速止血；缝合时，须注意避免过度缝合而影响卵巢血运，尽量减少或减轻对卵巢储备功能的影响，提高术后妊娠率，改善生育状况［3］。

1．2子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，多发生于30～50岁女性，发病率20％～50％［4］。近年来，随着女性保健水平的提升，其发生率逐渐上升，且呈年轻化趋势。子宫肌瘤临床主要表现为腹部疼痛、月经异常、继发性贫血等，因其可以破坏子宫正常生理结构，影响宫腔形态，干扰精子运动和受精卵着床，部分患者还可因肌瘤导致输卵管堵塞或不畅，进而引起不孕、自然流产等［5］。尽管药物治疗可能在一定程度上缓解临床症状，但疗效有限，且停药后易复发，故手术治疗是子宫肌瘤重要的治疗方法。对于有生育要求的女性而言，需要保留子宫，故而只能采取子宫肌瘤剔除术，即经腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术［6］。以往很多学者认为，腹腔镜手术受止血、缝合技巧等的影响，不适用于多发性子宫肌瘤的治疗，但近年来，随着腹腔镜器械设备的不断改进和操作技术的完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应用越来越广。腹腔镜手术本身具有创伤小，术后愈合快，感染、出血等并发症发生率低等优点，其在保留患者生育功能的同时，还有利于保持盆底解剖结构的完整性及维持子宫的生理功能［7］。盆腹腔粘连是腹部及盆腔手术后常见的并发症，子宫肌瘤剔除术后并发的盆腔粘连、子宫瘢痕所致后续妊娠期或分娩期子宫破裂等问题，同样是妇产科医师关注的重点。严重的盆腔粘连，可引起盆腔解剖结构改变，不但影响卵巢排卵、输卵管拾卵及受精卵的正常运输，还可能导致慢性盆腔痛，甚至肠梗阻等。有文献［8］报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后盆腔粘连的发生率，显著低于经腹子宫肌瘤剔除术。粘连最常发生的部位是子宫切口、大网膜与肠管之间，其次是附件区，如子宫肌瘤剔除术中穿透宫腔，术后还有形成宫腔粘连的可能［9］。另有研究［10］指出，对于腹腔镜下单发性子宫肌瘤剔除术，切口位于前壁者的术后妊娠率显著高于切口位于后壁或宫底者；而对于腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术者，随着子宫切口数量的增加，其术后妊娠率逐渐下降。因此，对于有生育要求的患者，在行子宫肌瘤剔除术时，建议根据术中情况尽量选择前壁切口，并减少切口数量。子宫破裂是子宫肌瘤剔除术后妊娠及分娩期较严重的并发症之一，对母体和胎儿危害严重，发生率约为0．8％，围生儿死亡率高达33．0％［11］。国外研究［12－13］结果显示，肌瘤的大小、数目、类型及对子宫肌层的损伤程度，并不是决定术后妊娠是否发生子宫破裂的关键因素，手术操作、感染、局部血肿形成、体质指数和个人体质特点等因素，与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠及分娩期子宫破裂密切相关。术中子宫切口缝合欠佳，留有残腔或术后形成血肿，过多使用电凝止血造成子宫肌层坏死甚至肌壁缺损，以及术后感染等，均会影响子宫切口的愈合，进而增加妊娠期子宫破裂的风险。曾有研究者［14］认为，经腹子宫肌瘤剔除术后子宫破裂发生率低于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，也是缘于开腹手术可以确切缝合子宫切口，减少器械使用；但对于技术娴熟的腔镜医师，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂发生率与开腹术后比较差异并不显著。至于子宫肌瘤剔除术后适宜的妊娠时机，目前尚无明确结论。文献［15］报道，结合术前超声及术中所见子宫肌瘤大小、位置深浅决定避孕时间为6～12个月，并通过肌瘤剔除术后子宫瘢痕、血肿降解、缝线吸收等超声成像评估情况进行相应调整；妊娠期同样建议应用超声检查评估子宫瘢痕部位厚度、连续性及血流情况等，以判断是否存在肌层缺失或连续性中断等易发生子宫破裂的危险因素，及时决定终止妊娠时机。

1．3宫颈环形电切术（LEEP）

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈癌密切相关的一组宫颈病变，常发生于25～35岁年龄段，低级别CIN有自然消退可能，高级别CIN则具有癌变潜能，未经治疗的CINⅢ级患者30年宫颈浸润癌累计发生率可超过30％，而接受正规治疗的CINⅢ级患者则仅有1％发展为浸润癌［16］。目前，针对有生育要求的人群，通常选择LEEP或冷刀锥切术。LEEP是临床较常采用的方法之一，具有并发症少、手术时间短、操作方便等优点［17］，但LEEP术后有并发妊娠不良结局的风险［18］，其发生机制可能与宫颈结构的改变有关。冷刀锥切术则是利用手术刀切除患者宫颈病变组织的一种术式，临床上多用于浸润面积较大的病例。宫颈组织的再生一般是在术后3～12个月内，其间宫颈长度缩短、机械承托力降低及因宫颈黏液产生的减少，均会使感染的敏感度增加，故容易发生流产、早产及胎膜早破［19］。LEEP切除部分宫颈组织，使宫颈容受性发生改变，导致宫颈机能不全；同时，LEEP还会影响宫颈管的解剖结构及功能，使其发生变化，因此，LEEP术后有增加妊娠期早产的风险［20］，其发生概率与切除的组织长度、深度密切相关。LEEP术后不足12个月，尤其是小于6个月的妊娠者，流产、早产的风险会显著增加，其中，早产多发生于34周之前［21］，34周后发生早产的风险会显著降低。LEEP治疗CIN病变，还可能导致妊娠后发生未足月胎膜早破。其发生机制是宫颈长度的缩短导致宫颈机械支撑作用缺乏，加之同时切除的宫颈腺体使得宫颈生物屏障被破坏，宫颈阴道局部定植菌群谱发生变化，进而破坏胶原蛋白膜，导致未足月胎膜早破发生。LEEP术后对剖宫产分娩率的影响，目前也存有争议。Frey等［22］研究表明，无论LEEP切除组织的范围大小及术后妊娠时间间隔，均不会增加妊娠后剖宫产概率，对分娩期间宫颈扩张情况也无显著影响。分析国内LEEP术后患者剖宫产率增加的原因，可能与患者顾虑宫颈性难产而放弃试产，或担心宫颈裂伤导致出血过多而选择剖宫产终止妊娠有关。总之，LEEP不应作为剖宫产的指征，术前及妊娠期应加强与患者的沟通，积极进行宣教。

1．4异位妊娠手术

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，其临床表现与受精卵着床的部位、有无流产或破裂及出血量多少和时间长短等因素有关，典型症状表现为停经后腹痛与阴道出血。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，对育龄期女性的健康和生育力造成危害，若诊断救治不及时，还可危及生命［23］。输卵管妊娠约占异位妊娠的95％，近年其发病率显著增高，治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术凭借恢复快、安全性高、创伤小、切口美观等优势，更适用于异位妊娠患者手术的选择，而且该术式仅在盆腔内进行封闭操作，对组织的刺激和损伤较少，相应降低了输卵管及周围组织粘连或增生的发生概率，有利于术后再次妊娠计划［24］。腹腔镜手术方案可根据具体情况，选择修补保留输卵管的保守性手术或切除输卵管的根治性手术，但究竟何种方案更有利于远期生育结局，一直存有争议。Dubuisson等［25］认为，输卵管切除术不仅简便，而且可以避免持续性异位妊娠，术后生育率与保守手术相仿，只要对侧输卵管正常，或虽有病变但仍畅通，远期生育结局与保守手术比较差异不显著。也有研究认为，输卵管保留术后的生育力等同或优于输卵管切除术，可提高再妊娠率，但同时，异位妊娠率也高于输卵管切除术。从保护卵巢功能的角度看，由于卵巢的血供主要来自卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支，卵巢动脉通过骨盆漏斗韧带进入卵巢，并在输卵管系膜内与子宫动脉的分支吻合，因此在行输卵管切除术时可能会对卵巢的血供造成一定影响［26］，导致卵巢储备功能下降。

2妊娠后手术方案及手术时机选择

2．1妊娠合并卵巢良性肿物

妊娠合并卵巢肿瘤临床较常见。随着人们保健意识的提高，临床检查技术的改进及剖宫产率的增加，其发生率也随之提高。妊娠合并卵巢肿瘤大多为良性肿瘤，其中，卵巢成熟性畸胎瘤居首位，其次为浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿、黏液性囊腺瘤、宫内膜样囊肿、妊娠黄素囊肿、单纯性囊肿、纤维瘤等。妊娠期卵巢肿瘤扭转、破裂，甚至恶变等并发症的发生率显著高于非妊娠期，如处理不当，不仅会影响患者的健康，还可能引起流产、早产，分娩时阻塞产道等，对分娩产生不良影响［27］，因此，早期诊断、及时合理治疗显得尤为重要。以往认为，妊娠期应尽量避免手术操作，以免引起流产或早产，只有在发生扭转、破裂、阻塞产道或卵巢肿瘤直径＞10cm时才实施手术。但近年研究多认为，如果在妊娠早期发现妊娠合并卵巢肿瘤，且直径＜6cm，可暂不手术，但须密切观察肿瘤生长速度及有无并发症；妊娠14周以后，胎盘已形成，且能分泌足量的孕激素维持妊娠，故可建议妊娠14～18周考虑手术治疗，术后给予黄体酮保胎。妊娠晚期为避免增加早产风险，如无并发症可严密观察，分娩时如肿瘤小不影响产道，可实施阴道分娩。如卵巢肿瘤较大，且可能影响阴道分娩，可在剖宫产的同时行手术治疗。另有研究［28］显示，妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术后妊娠结局与经腹手术相似，且不会增加流产率及早产率，同时还具有微创、术后感染风险低等优势，但术中须密切关注腹腔压力、所使用的气体类型、体位、妊娠期特殊的生理变化及手术时间等因素对母体和胎儿的影响。

2．2妊娠合并卵巢恶性肿物

妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发生率仅占妊娠期卵巢肿瘤的2％～5％，以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多，且大多为Ⅰ期［29］。其早期诊断较为困难，对于疑似病例，应尽早进行超声、肿瘤标志物和MRI等相关检查。本病病因不确定，可能与多种因素有关。妊娠期机体内分泌和免疫功能改变、多种生长激素的增加，都可能对卵巢恶性肿瘤的发生和发展产生不可预知的作用。以往建议妊娠合并卵巢恶性肿瘤一旦确诊，应立即手术，首选取胎同时行肿瘤细胞减灭术，并依据肿瘤恶性程度酌情保留对侧卵巢；目前多认为妊娠期发现的卵巢恶性肿瘤，应结合病理分型和胎龄决定治疗方案，若患者继续妊娠意愿强烈，可考虑妊娠期切除患侧附件，产后再行肿瘤细胞减灭术或分期术，或在剖宫产的同时行根治性手术。确诊并行原发灶切除术后，化疗也可以作为延长妊娠时间的一种措施。妊娠合并上皮性卵巢癌的经典化疗方案是紫杉酵＋卡铂，紫杉醇不能通过胎盘，铂类药物可通过胎盘［30］，虽然化疗会造成流产、胎儿畸形、小于胎龄儿和死产等风险，但研究者［31］认为，紫杉酵＋卡铂化疗方案在妊娠中期以后是相对安全的，药物用量也可与非妊娠期患者相同。

2．3妊娠合并宫颈疾病

妊娠期雌激素水平的增高，使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变，基底细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查容易发生误诊，但产后6周多可恢复正常。大部分妊娠期患者为CINⅠ级，仅约14％的患者为CINⅡ级或Ⅲ级。一般认为，对于妊娠期CIN，仅密切观察即可，待产后复查后再根据情况进行处置。妊娠合并宫颈癌较少见。妊娠期出现阴道出血时，首先需排除产科因素所致出血，并做详细的妇科检查，对可疑宫颈病变应做宫颈细胞学检查、阴道镜检查，并根据情况行宫颈活检术。确认为浸润癌者，治疗需要根据期别、孕周及本人和家属意愿，采用个体化方案。不要求维持妊娠者，治疗原则与非妊娠期基本相同。要求维持妊娠者，妊娠28周后诊断的各期宫颈癌，均可延迟至胎儿成熟再行治疗。20～28周者，可尊重患者及家属意见选择治疗时机，延迟治疗对IA2期及IB1期患者预后影响不显著；IB2期以上希望延迟治疗者，建议选择新辅助化疗，以阻止病情进展。延迟治疗期间，须密切观察病情变化，如发现肿瘤进展，应及时终止妊娠。除IA1期外，延迟治疗者应在妊娠34周前行剖宫产终止妊娠［1］。

2．4妊娠合并宫颈机能不全

宫颈机能不全是指妊娠后，由于宫颈的无痛性扩张，在未达到足月妊娠时宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽，胎膜脱垂入阴道，导致胎膜早破，不成熟的胎儿娩出或胎膜完整的胎儿排出，又称为子宫颈内口闭锁不全或子宫颈口松弛症［32］。发病率为0．1％～2．0％，病因包括先天性因素和后天获得性因素。先天性因素包括先天性宫颈解剖结构异常和先天性组织发育异常，前者如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等，通常伴有宫颈管长度＜2．5cm；后者如宫颈组织内胶原纤维组织含量过低，导致妊娠中期子宫峡部在重力作用下扩张，宫颈管缩短，在无明显腹痛的情况下发生早产或晚期流产等不良妊娠结局［33］。宫颈机能不全的临床表现主要为重复性早产和中晚期流产。有研究［34］显示，宫颈机能不全者发生早产的概率比非宫颈机能不全者高3．3倍，占所有早产的8％～9％。经阴道宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全较为有效的传统方法之一，其目的在于恢复正常宫颈内口形态及生理功能，加强宫颈管的张力，增加宫颈弹性及承重力，防止子宫下段因重力延伸及宫颈内口扩张；术后给予持续保胎治疗，可降低子宫张力及减少子宫下段负荷，从而达到延长孕周、改善妊娠结局的目的［35］。宫颈环扎术主要包括Benson和Durfee提出的经腹宫颈环扎术及Shirodka和McDonald提出的经阴道宫颈环扎术。目前，国内大多采用经阴道宫颈环扎术，手术成功率可达84％～96％［36］。但对于宫颈环扎术的手术时机，尚有争论。一般认为，妊娠14～18周行宫颈环扎术干预效果较好，过早施行手术极易诱发流产，过晚如妊娠20周以后施行手术，又会显著增加宫内感染、胎膜早破及绒毛膜羊膜炎等的发生率。雒雪等［37］研究显示，宫颈机能不全患者在妊娠14～28周的流产率为17％，故其最佳的治疗时机是14～16周。紧急宫颈环扎法是宫颈机能不全治疗不及时的一种有效补救方法，但由于此时宫颈口已扩张，且伴随羊膜囊凸入阴道，增加了手术难度，容易导致胎膜早破，引起早产或流产，同时，术后还容易并发感染，继而诱发宫缩导致流产［38］。故术后应给予抗感染治疗。目前，多数学者建议在妊娠前行预防性宫颈环扎术。腹腔镜宫颈环扎术就是近年兴起的治疗宫颈机能不全的新术式，可于妊娠前或妊娠早期实施，方法相对简单，且手术时间短，创伤小、出血少、恢复快，环扎带位置准确，手术成功率相对较高。但无论何种宫颈环扎术，选择适当的手术时机及术后辅助治疗尤为重要。建议加强早期诊断，对妊娠期诊断不明确但有可疑病史者行超声检查，以选择适当的手术时机，提高手术成功率，术前根据情况预防感染，术后积极抑制宫缩及预防感染治疗；加强妊娠期检查，积极治疗合并症，妊娠晚期根据病情可选择平卧位或臀高位，以减少羊膜囊对宫口的压力，防止宫口扩张。术后应严密监测产兆，有流产或早产征象时及时拆线，防止宫颈裂伤；如无异常，可于妊娠37～38周拆线待产。

3结语

综上所述，妊娠前因妇科疾病及妊娠期针对各种合并症进行的手术治疗，若处理不当，都会对计划妊娠及妊娠过程造成不良影响，甚至危害母体和胎儿健康。临床医师应根据患者的具体病情、生育要求及孕周等情况综合评估，选择最佳治疗方案。

参考文献

［1］谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2013：321－325，301－309．

［2］李长忠，韦德英，王飞，等．腹腔镜卵巢内异症囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响［J］．中华妇产科杂志，2013，48（1）

［3］张流，赵仁峰．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术三种处理方式的效果观察［J］．广西医学，2012，34（9）：1154－1156

作者:霍晓溪 尚丽新 单位:陆军总医院妇产科