腹横筋膜阻滞在妇科术后镇痛的应用

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【摘要】目的：探讨腹横筋膜阻滞(Tap)在妇科腔镜手术术后镇痛中的应用效果。方法：随机抽取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的102例妇科腹腔镜手术患者。摸球法分组，对照组(51例)术后应用镇痛泵，研究组(51例)行腹横筋膜阻滞。比较两组麻醉效果。结果：研究组术后1、6、12、24h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(t=10.943、10.905、11.479、16.026，P<0.05)；研究组术后1、6、12、24h时Ramsay评分均低于对照组，差异均有统计学意义(t=4.528、3.849、3.481、2.610，P<0.05)；两组麻醉不良反应发生率比较差异无统计学意义(字2=0.000，P=1.000)。结论：妇科腹腔镜手术中应用腹横筋膜阻滞可改善术后镇痛、镇静效果，且不良反应少，值得临床推广。

【关键词】妇科腹腔镜手术；腹横筋膜阻滞；术后镇痛

1资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准后，随机抽取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的102例妇科腹腔镜手术患者。纳入标准：符合腹腔镜手术指征；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：合并严重心、肝、肾、肺脏器疾病；合并严重精神疾病；对所用麻醉药物过敏。摸球法分组，对照组51例，年龄32~72岁，平均(56.36±4.21)岁；体质指数19.52~25.63kg/m2，平均(22.02±1.54)kg/m2。研究组51例，年龄35~70岁，平均(56.41±4.25)岁；体质指数19.60~25.57kg/m2，平均(22.05±1.48)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意。

1.2方法

两组术中均行全凭静脉麻醉：入室后创建静脉通道，监测血压、心率、血氧饱和度等。采用3μg/kg芬太尼(人福医药，国药准字81D067)、0.2mg/kg苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20183042)、0.2mg/kg依托咪酯(恩华药业，国药准字H20020511)进行麻醉诱导。术中麻醉维持采用0.4μg/kg瑞芬太尼(人福医药，国药准字H20030197)、3.0~3.5μg/L丙泊酚(阿斯利康制药，批号X1800813)。手术结束前10min停止使用丙泊酚，并给予2mg/kg曲马多(德国格兰泰有限公司，国药准字016731)。缝皮时停止使用瑞芬太尼。研究组全麻后在超声引导下行腹横筋膜阻滞：穿刺点为髂嵴与肋缘连线中点，进针至腹内斜肌与腹横肌间隙，以1ml罗哌卡因(阿斯利康制药，批号H20140763)注入，观察药物在筋膜间隙扩散时，回抽无血，在腹横筋膜层均匀注入0.375%罗哌卡因20ml。以同样方法行对侧腹横筋膜阻滞。对照组术中未行腹横筋膜阻滞，仅在术后应用自控电子镇痛泵，将0.2mg/kg地佐辛(江苏扬子江药业，国药准字18120921)、3mg/kg凯纷(北京泰德制药股份有限公司，国药准字2E238R)以生理盐水稀释至100ml，注入镇痛泵，速率2ml/h，自控镇痛剂量1ml，锁定时间15min。

1.3观察指标及评价标准

以视觉模拟评分法(visualanaloguescoring，VAS)评估两组术后1、6、12、24h时镇痛效果，自“无痛”到“剧痛”以0~10分表示[6-9]；以Ramsay镇静评分评估两组术后1、6、12、24h时镇静效果。标准：焦虑不安为1分，合作定向良好为2分，困倦嗜睡但可对指令做出反应为3分，熟睡但对指令有反应为4分，熟睡对指令反应迟钝为5分，熟睡不易唤醒为6分[10-12]。

1.4统计学处理

以SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后不同时段VAS评分对比

研究组术后1、6、12、24h时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组术后不同时间段Ramsay评分对比

研究组术后1、6、12、24h时Ramsay评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组麻醉相关不良反应发生率对比

研究组出现术后恶心呕吐1例，占1.96%。对照组出现术中呼吸循环紊乱1例，术后恶心呕吐1例，占3.92%。两组麻醉相关不良反应发生率对比差异无统计学意义(字2=0.000，P=1.000)。

3讨论

妇科腹腔镜手术具有微创性特点，恢复快，但术后也极易导致出现疼痛感，引发应激反应，影响术后恢复，需探寻有效镇痛手段。既往临床多在术后应用静脉自控镇痛，经静脉泵入局麻药物，以减轻疼痛程度，但部分患者镇痛效果仍不理想，且不良反应发生风险较高。近年来，临床开始越来越多地关注术后镇痛中腹横筋膜阻滞的应用，该方法可有效阻断腹壁前侧痛觉传入，减轻腹部内脏痛、炎性疼痛、切口疼痛等，提供较好镇痛效果。而且，在部分手术时间较长患者中，相较于局部浸润麻醉，腹横筋膜阻滞减轻术后切口疼痛的效果更为理想。本次研究中，与对照组相比，研究组术后1、6、12、24h时疼痛评分明显更低(P<0.05)。而且可以看出，研究组术后1、6、12、24h时Ramsay评分也较对照组更低(P<0.05)。这说明腹横筋膜阻滞在妇科腹腔镜手术患者中的应用，可获得更为理想的镇痛、镇静效果。分析是因腹横筋膜阻滞可阻断前腹壁神经支配，发挥镇痛效果，且神经阻滞时间长(8~14h)，符合妇科腹腔镜术后疼痛发生特点；相较于静脉自控镇痛，腹横筋膜阻滞还能更好缓解气腹所致颈肩部疼痛。而在麻醉相关不良反应上，研究组仅出现恶心呕吐1例，对照组出现术中呼吸循环紊乱1例，术后恶心呕吐1例。两组麻醉相关不良反应程度均较轻，且发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明腹横筋膜阻滞应用具有一定安全性。综上所述，妇科腹腔镜手术中应用腹横筋膜阻滞可增强术后镇痛、镇静效果，且麻醉相关不良反应少，值得进行深入研究和推广。

作者：陈曲敏 陈曲珍 廖瑞哲 单位：厦门大学附属第一医院 安溪县妇幼保健院