前哨淋巴结活检术在妇科肿瘤的应用

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［摘要］前哨淋巴结作为具有明确解剖结构的器官或原发肿瘤引流区域中淋巴结发生转移必经的首要淋巴结，其存在可以较好地反映淋巴引流区域的累及情况。在恶性肿瘤的侵袭过程中，由于前哨淋巴结大多靠近肿瘤原发部位，并且位于淋巴直接引流的通道上，前哨淋巴结是最有可能发生癌细胞转移、浸润的淋巴结。目前有关前哨淋巴结的研究几乎涉及到了所有实体肿瘤，特别是在乳腺癌的研究方面取得了突出的成绩，而且在外阴癌及宫颈癌中针对前哨淋巴结活检术的开发也进行了较深的研究，为妇科恶性肿瘤中淋巴结的清扫提供了一定的依据。本文结合相关研究，对前哨淋巴结活检术在妇科恶性肿瘤中的应用与进展进行简单总结。

［关键词］前哨淋巴结活检术;妇科;恶性肿瘤

1哨淋巴结活检术

前哨淋巴结(Sentinellymphnode，SLN)定义为肿瘤细胞最可能从原发肿瘤扩散的第一个淋巴结，在黑色素瘤、乳腺癌、胃癌和结肠癌等多种癌症浸润过程中，肿瘤转移第一站即为前哨淋巴结。在肿瘤治疗过程中，前哨淋巴结活检术(Sentinellymphnodebiopsy，SLNB)可以帮助临床医师明确肿瘤分期和预估肿瘤的进展，如果活检结果呈阴性，则可能不需要扩大手术范围及行系统的区域淋巴结清扫术，但在术中过度前哨淋巴结活检术或更广泛的淋巴结手术，可切断通往前哨淋巴结或节点组的淋巴管，进一步导致淋巴液的异常积聚及组织肿胀［1］。淋巴水肿的患者可能在受影响的区域经历疼痛或不适，并且覆盖的皮肤可能变厚或变硬，进一步导致手术部位短期疼痛、肿胀和瘀伤，并增加感染风险［2］。与此同时，假阴性活检结果在一定程度上阻碍了前哨淋巴结活检术在妇科肿瘤治疗过程中的应用［3］，分析评估前哨淋巴结活检术在妇科肿瘤治疗过程中的不足之处并进一步提升前哨淋巴结活检术的检测结果将为妇科肿瘤的治疗奠定基础。

2．常见妇科恶性肿瘤中前哨淋巴结活检术的应用

2．1外阴癌

外阴癌在临床中较罕见，其常见转移方式为直接浸润和淋巴转移，在治疗上，早期外阴癌以手术为主，局部晚期常行手术+放疗，对于晚期转移者则以姑息、对症治疗为主［4］。虽然传统手术可以促进肿瘤患者的预后，但手术并发症的发生率也会随之增加。目前已有多项研究结果证实了前哨淋巴结活检术在外阴癌患者临床治疗中的可行性，Chams等［5］对1779例癌症患者的研究表明，应用放射性示踪剂、生物活性染料以及联合示踪法，可以将前哨淋巴结的检出率分别提升至94%、68．7%和97．7%［6］。

2．2子宫内膜癌

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一，子宫内膜癌的主要转移途径是淋巴结转移，并且盆腔、腹主动脉淋巴结的转移状态可作为判断患者预后的重要指标。随着前哨淋巴结活检术在子宫内膜癌临床手术上的应用，减少了盆腔淋巴结清扫术并发症的发生率，提高了子宫内膜癌患者的预后［7］。根据研究发现，ICG荧光成像和放射性核素结合蓝色染料定位可提高子宫内膜癌前哨淋巴结的检出率［8］，并且经宫颈注射可提高其成功率。2014年NCCN指南明确指出子宫颈是子宫内膜癌前哨淋巴结活检主要的注射部位［9］。MaustDT等［10］对2236例子宫内膜癌患者进行META分析表明，前哨淋巴结的总检出率和灵敏度分别为93%和91%。虽然前哨淋巴结活检术在子宫内膜癌中的应用可行而且可靠，但仍需进一步评估其临床应用的安全性。

2．3子宫颈癌

子宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤，全球每年约有50万例的新发病例，其常见的术式为根治性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术。虽然淋巴结的转移不影响宫颈癌的分期，但却是影响患者预后的重要因素之一。经研究表明，部分早期子宫颈癌因广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清除术导致手术并发症的发生率增加，影响了患者的生存质量［11］。子宫颈癌淋巴结转移有3条途径，最常见的是由闭孔淋巴结转移至髂内、髂外淋巴结，最后转移至髂总淋巴结;第2条是向前转移至髂外淋巴结;第3条为向后转移至髂总淋巴结、骶淋巴结、腹主动脉淋巴结［21］。MalurS等［12］经研究发现，ICG彩色荧光成像可显著提高盆腔双侧淋巴结检出率。ShidaA等［13］经研究发现，纳米碳标记法对ⅠA2期～ⅡA2期宫颈癌的前哨淋巴结检出率为95%，阴性预测率为100%，假阳性率为0%，检出率最高的部位是闭孔淋巴结(47．97%)，上述数据表明前哨淋巴结活检术在子宫颈癌中临床的应用价值越来越受到认可。鳞状细胞癌抗原(SCCA)和早期宫颈癌淋巴结内细胞角蛋白(CK)在早期宫颈癌的微转移中也具有临床意义。EstradaO等［14］对39例宫颈鳞癌患者进行研究，将其共269枚未转移淋巴结进行免疫组化检测CK及SCCA发现，原发病灶中，CK及SCCA均为阳性表达，而在所有被检淋巴结中，SCCA的阳性率为1．49%，CK的阳性率为3．35%，结果说明，早期子宫颈癌患者存在淋巴结微转移的风险，且与术后转移或复发的情况相关。

3前哨淋巴结活检存在的问题及解决策略

3．1前哨淋巴结的定位

以子宫颈癌浸润为例，其淋巴转移首先沿着子宫颈旁淋巴结转移至子宫颈周围，后到达闭孔、髂内、髂外等区域淋巴结，之后汇入髂总、骶前及腹主动脉旁淋巴结。理论推测，前哨淋巴结距离原发灶最近并且为淋巴转移的首要部位，根据解剖结构距离子宫颈最近的淋巴结为宫颈旁淋巴结，但在临床的实际操作中宫颈旁淋巴结的检出率偏低，与理论有所不符，需进一步论证。

3．2前哨淋巴结活检术的适应证

目前研究表明，临床病理分期较早、原发肿瘤的直径≤4cm、无压迫、癌性、炎性等原因造成淋巴管堵塞的癌症患者，前哨淋巴结的检出率较高，反之检出率降低。HamesTA［15］等研究发现，行前哨淋巴结活检术前应排除妊娠状态、原发肿瘤直径＞3cm以及术前经影像学检查提示存在局部淋巴结转移的癌症患者，推测其原因是临床病理分期晚的患者由于淋巴管被癌栓堵塞，造成示踪剂不能正确识别前哨淋巴结;也可能由于癌栓影响了淋巴引流的方向，造成前哨淋巴结的错误识别。同时术前的放、化疗可影响前哨淋巴结的吸收功能，使假阴性率升高，但该结论需进一步临床验证。

3．3前哨淋巴结的病理学检查

该方法包括连续病理切片、免疫组化染色以及逆转录多聚酶链反应(RT－PCR)技术，但目前临床中对于术中切除的淋巴结仅行术中冰冻病理切片或常规HE染色病理检查，该类方法假阴性率较高，容易造成手术范围较小而延误后续治疗。相关报道指出，超过20%的转移癌漏诊、误诊是病理检查的不足造成的［16］，但通过连续切片、免疫组化染色以及逆转录多聚酶链反应(RT－PCR)技术的联合使用，可明显提升前哨淋巴结探测及病理检查的阳性率，但尤其针对于微小淋巴结转移，由于其检测时间较长与价格相对昂贵等原因，限制了整套检测方法在临床肿瘤治疗过程中的应用［17］。目前的研究结果表明，前哨淋巴结可在一定程度上表明肿瘤淋巴的转移状态，但是并非完全准确，因此，前哨淋巴结的活检技术仍然需要不断探创新，如在示踪剂注射部位及方法等方面，与此同时，病理检验科应加大对前哨淋巴结的检查力度，避免错检、漏检等情况，而且在前哨淋巴结的活检过程中，需要更多的大规模多中心的前瞻性临床研究数据支撑，进一步解决前哨淋巴结活检过程中存在的假阴性等问题［18，19］。

4展望

前哨淋巴结活检技术的开发及优化可进一步为肿瘤患者提供创伤小、恢复快、效益好的个性化治疗方案，促进了妇科恶性肿瘤的“精准医学”发展。随着前哨淋巴结活检技术的高速发展，目前该技术中存在的一些问题也急需解决，如在前哨淋巴结活检术中示踪剂的选择、注射部位优化，如何高效地提升前哨淋巴结活检术的检出率、结果真阳性率以及快速地降低假阴性率，上述问题将成为妇科恶性肿瘤手术治疗研究的重点［20］。

作者：毛建英 汪扬 单位 :内蒙古自治区人民医院 呼和浩特市第一医院