妇科疾病单孔腹腔镜手术应用

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［摘要］盆腔脏器脱垂疾病是中老年女性的常见病，手术治疗是中重度盆腔脱垂的主要治疗方式。随着微创理念的发展，单孔腹腔镜手术已应用于女性盆腔脏器脱垂疾病。目前应用于盆腔脏器脱垂疾病的单孔腹腔镜手术方式有经脐单孔腹腔镜手术和机器人辅助单孔腹腔镜手术。该文对单孔腹腔镜手术在妇科盆腔脏器脱垂疾病中的应用现状进行综述。

［关键词］盆腔脏器脱垂;单孔腹腔镜手术;机器人辅助单孔腹腔镜手术

盆腔脏器脱垂疾病(pelvicorganprolapse，POP)是由于女性盆底支持组织薄弱引起盆腔器官从正常位置下移，导致阴道前壁、阴道后壁、子宫或阴道穹隆(子宫切除术后)脱垂的一类疾病。流行病学调查显示，POP的患病率为12.9%，女性一生中接受POP相关手术的风险达11%～19%［1］。盆腔脏器脱垂分为前盆腔、中盆腔和后盆腔脱垂，手术治疗主要适用于POP-Q评分为Ⅲ度及以上的患者。经腹腔镜的盆底重建术是中盆腔缺陷修复的最佳手术方式［2，3］，常用的手术入路有经腹、经阴道和经腹腔镜。腹腔镜手术有传统腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、机器人辅助单孔腹腔镜手术及经阴道腹腔镜手术，本文对经脐单孔腹腔镜手术和机器人辅助单孔腹腔镜手术在POP中的应用进行综述。

1经脐单孔腹腔镜手术在POP中的应用

经脐单孔腹腔镜手术的优势表现在住院时间短、术后恢复快及术后疼痛轻等方面。目前单孔腹腔镜手术应用于POP的手术方式有单孔腹腔镜骶骨固定术、单孔腹腔镜骶棘韧带悬吊术和单孔腹腔镜髂耻韧带固定术。骶骨固定术是治疗中盆腔室脱垂的金标准术式，远期成功率达74%～98%［4］。1994年Nezhat等［5］报道15例腹腔镜骶骨固定术，首次将腹腔镜技术应用于骶骨固定术。单孔腹腔镜手术作为腹腔镜手术的衍生术式，近年也开始应用于骶骨固定术。2011年Surgit和Gumus［6］用医用手套及三个trocar制作的单孔入路平台及传统腹腔镜手术器械顺利完成单孔腹腔镜骶骨固定术联合膀胱颈悬吊术1例，手术时间为140min，术后随访3个月短期疗效与腹腔镜骶骨固定术无明显差异。同年Tome等［7］也使用相同技术完成1例单孔腹腔镜骶骨固定术治疗子宫切除术后阴道穹隆脱垂，初步证明单孔腹腔镜骶骨固定术应用于POP的可行性。2012年Ingber等［8］首次将商品化的单孔腹腔镜入路平台应用于单孔腹腔镜骶骨固定术，术后随访6个月盆腔解剖学恢复良好。随后亦有多名学者以病例报道的形式探讨单孔腹腔镜骶骨固定术应用于POP的有效性［9～11］。2020年Liu等［12］回顾性分析49例应用后腹膜隧道建立和V-Loc倒刺缝合线技术完成的单孔腹腔镜骶骨固定术，手术过程均顺利，无中转更换手术方式，术中出血量为(27.0±16.6)ml，术前和术后随访3个月的盆底疾病生活质量影响问卷评分分别为(106.4±18.9)分和(8.9±4.26)分，初步证实单孔腹腔镜骶骨固定术应用于POP是安全有效的。目前由于学习曲线的存在及骶前区解剖的特点［13］，单孔腹腔镜骶骨固定术的相关文献报道不多，期待更多研究数据及临床资料证明其远期疗效。骶棘韧带悬吊术是将阴道顶端固定在骶棘韧带上进行加固支持的手术方式，目前已经成为治疗盆腔脏器脱垂的常用术式之一［14］。骶棘韧带悬吊术主要的手术入路有经阴道入路，也有专家学者使用经腹腔镜入路，随着妇科微创技术的发展，单孔腹腔镜入路的骶棘韧带悬吊术尝试应用于POP的治疗。2019年魏璇等［15］回顾性分析21例单孔腹腔镜骶棘韧带悬吊术，发现单孔腹腔镜骶棘韧带悬吊术的术中出血量少、住院时间短且临床不良反应发生率低，而手术时间、术后通气时间与阴式骶棘韧带固定术相比无显著差异，初步证实单孔腹腔镜骶棘韧带悬吊术治疗盆腔脏器脱垂的可行性。目前单孔腹腔镜骶棘韧带悬吊术检索文献较少，相关研究有待进一步探讨。髂耻韧带悬吊术将顶端结构固定于双侧髂耻韧带外侧部分，模拟子宫圆韧带对中盆腔的悬吊作用以治疗POP，具有并发症少和术后脱垂复发率低等优点。2011年Banerjee和Noé［16］首次报道12例腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗POP，证明腹腔镜髂耻韧带悬吊术的可行性。2019年王倩青于美国妇科内镜医师会议上通过手术录像的方式展示单孔腹腔镜髂耻韧带悬吊术1例，首次将单孔腹腔镜技术应用于髂耻韧带悬吊术，初次验证单孔腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗POP的可行性。

2机器人辅助单孔腹腔镜手术在POP中的应用

机器人辅助单孔腹腔镜手术专用的入路装置可构建微小的手术操作三角，同时360°视角的成像系统便于完成精细的手术操作，可进一步提高手术安全性和缩短术者单孔腹腔镜手术学习曲线［17］。2016年韩国Lee［18］首次报道6例机器人辅助单孔腹腔镜骶骨阴道固定术，手术过程顺利，无术中及术后并发症，首次验证机器人辅助单孔腹腔镜骶骨阴道固定术的可行性。2017年Guan等［19］通过手术录像的方式展示1例应用倒刺线缝合和建立后腹膜隧道技术的机器人辅助单孔腹腔镜下骶骨阴道固定术，倒刺线缝合可将协助网片固定在骶骨前纵韧带，而建立后腹膜隧道可保留腹膜完整性的同时保持网片无张力状态，倒刺线缝合和建立后腹膜隧道有助于机器人辅助单孔腹腔镜下骶骨阴道固定术的完成，缩短术者学习曲线。2017年Matanes等［20］报道25例机器人辅助单孔腹腔镜子宫切除联合骶骨固定术，手术过程均顺利，术后随访1周出现小肠粘连并发症1例，术中中位出血量为30ml，后10例手术较前15例中位手术时间减少，手术时间与术者经验呈相关性。2018年Liu等［21］对采用倒刺线缝合和后腹膜隧道形成方法的15例机器人辅助单孔腹腔镜骶骨固定术进行回顾性分析，手术均顺利完成，无术中及术后并发症发生，发现倒刺线缝合和建立后腹膜隧道有助于提高手术安全性，初步证实机器人辅助单孔腹腔镜骶骨固定术的安全性及有效性。机器人辅助单孔腹腔镜手术操作系统符合人体工学设计，可缓解术者的疲劳感，降低手术难度，拓宽了单孔腹腔镜手术的适应证，但是机器人辅助单孔腹腔镜手术由于存在操作平台构建复杂和手术医疗成本昂贵等问题，目前应用于POP仍较为局限［22］，国内外研究机器人辅助单孔腹腔镜手术应用于POP的病例数较少。随着机器人手术技术的发展和普及，机器人辅助单孔腹腔镜手术将能更多地应用于POP治疗。

3结语

单孔腹腔镜手术和机器人辅助单孔腹腔镜手术均可应用于POP的治疗，其有效性和安全性已初步得到验证［23～25］。单孔腹腔镜手术实施过程中虽然存在“筷子效应”、器械干扰等问题，阻碍手术的顺利进行，但是术者在进行系统的培训和经过学习曲线后可熟练掌握单孔腹腔镜手术，为POP患者提供一种可以选择的微创手术方式。目前较高的医疗成本阻碍了机器人辅助单孔腹腔镜手术在POP治疗中的应用，但是机器人辅助单孔腹腔镜可重新构建操作三角解决“筷子效应”，且360°成像系统有助于提高手术安全性，拓宽了单孔腹腔镜手术适应证。随着机器人手术的优化和机器人手术的普及，机器人辅助单孔腹腔镜手术将有更好的应用前景。目前单孔腹腔镜手术和机器人辅助单孔腹腔镜手术应用于POP治疗的研究多为病例报道及小样本回顾性分析，期待大样本前瞻性研究。随着单孔腹腔镜手术和机器人辅助单孔腹腔镜手术技术的不断发展，将进一步为单孔腹腔镜手术应用于POP提供更多的循证医学证据。

作者：刘启煌 符华影 刘娟 单位：广州医科大学附属第三医院妇科三区