妇科革兰氏阴性菌脓毒症临床特点分析

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摘要：目的探讨妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症的临床特点，为妇科相关脓毒症的诊疗提供参考。方法对2016年1月至2018年12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的8例妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症患者的病情变化、诊疗过程及临床转归进行总结，归纳该病的临床特点及治疗要点。结果妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症主要感染源为大肠埃希菌。可短时间内出现白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原的显著升高。易合并休克、多器官功能障碍、弥散性血管内凝血，表现为D-二聚体升高，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长，肝肾功能异常，乳酸水平升高，白蛋白减低。主要的治疗方式为抗感染联合对症支持治疗。结论妇科相关脓毒症的病原菌多为革兰氏阴性菌，革兰氏阴性菌脓毒症病情发展迅速，炎症反应重，易合并凝血功能异常、多脏器功能衰竭与休克，改善妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症及脓毒性休克预后的关键在于早期发现，及时进行治疗。

关键词：妇科；脓毒症；脓毒性休克；革兰氏阴性菌

随着妇科手术难度的提高及一些侵入性操作的增多，妇科相关脓毒症的发生也逐渐增多。脓毒症是最严重的感染性疾病之一，病死率高，同时可引起全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭、循环衰竭等并发症。目前妇科相关脓毒症的研究及报道鲜见，根据妇科感染的特点，推测妇科相关脓毒症感染源以革兰氏阴性菌为主；革兰氏阴性菌感染病情进展快，具有临床表现重、预后差、病死率高等特点，早期识别、及时有效的治疗对改善预后及降低病死率有重要意义。现对本院收治的8例妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症病例资料进行总结，旨在为临床诊疗提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析本院2016年1月至2018年12月明确诊断为妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症患者的病例资料。纳入标准：①全身炎症反应综合征，符合以下指标中的2项或2项以上：白细胞计数＞13×109/L或＜4×109/L；体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或二氧化碳分压＜32mmHg。②明确或可疑的感染，包括炎症指标如降钙素原、C反应蛋白升高和/或血培养出病原体。排除标准：①病原学培养为革兰氏阳性菌。②因产科情况感染。共纳入8例脓毒症患者，均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[1]中的脓毒症的诊断标准。8例患者的平均年龄（35.00±8.77）岁，住院时间（13.00±5.76）d；5例为良性妇科疾病术后感染，2例为盆腔脓肿，1例为妇科恶性肿瘤术后感染。

1.2治疗方法

1例莫西沙星抗感染治疗有效，2例头孢哌酮舒巴坦治疗有效，3例亚胺培南西司他汀治疗有效，1例美罗培南治疗有效，1例美罗培南联合万古霉素治疗有效。4例患者接受血管活性药物如肾上腺素、去氧肾上腺素及多巴胺升压治疗，3例接受小剂量地塞米松或氢化可的松抗感染治疗，5例接受低分子肝素抗凝治疗，所有患者均给予奥美拉唑抑酸治疗以及充分的体液复苏和电解质补充。

2结果

2.1临床表现

8例患者中，6例起病时间发生于术后1d内，1例发生于术后7d，1例发生于术后半个月，症状主要为发热、畏寒、寒战、头晕、恶心、呕吐、腹痛，2例伴有胸痛或背痛，2例出现腹泻，2例出现意识障碍，1例出现呼吸困难，2例出现少尿，4例存在呼吸频率增快、心率增快、血压持续低于90/60mmHg等休克表现，4例出现多脏器功能障碍，2例出现弥散性血管内凝血。

2.2病原体分析

1例血培养结果为洋葱伯克霍尔德菌，4例血培养结果为大肠埃希菌，3例血培养结果阴性。

2.3实验室检查结果

患者发病后的实验室检查结果提示白细胞计数为（22.35±8.73）×109/L［正常值（4～10）×109/L］、C反应蛋白为（156.63±76.37）mg/L（正常值＜10mg/L）、降钙素原为（25.87±26.36）ng/ml（正常值＜0.25ng/ml），均明显高于正常范围。有7例患者出现了不同程度的凝血指标异常，其中5例存在明显的凝血指标异常（D-二聚体升高，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长），2例患者存在弥散性血管内凝血。4例患者出现肝功能异常，2例出现肌酐显著升高，5例患者乳酸水平升高，平均值为（5.67±1.26）mmol/L，最高达7.43mmol/L，5例患者出现白蛋白减低。见表1。

2.4预后

5例患者经本院治疗好转后出院，3例患者转至综合医院继续治疗好转后出院，所有患者预后良好，平均住院时间（13.00±5.76）d。

3讨论

脓毒症的定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，脓毒症合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱可诊断为脓毒性休克[2]。本研究的8例患者均诊断明确，同时有很多共同点，对妇科相关脓毒症具有一定的代表性。

3.1临床特点分析

3.1.1病情进展迅速，易合并休克、多脏器功能障碍8例患者均为急性起病，从出现症状到发展为脓毒性休克十分迅速，多在术后1d内起病，最快1例于术后2h发生休克，表明革兰氏阴性菌脓毒症病情进展迅速，可在短短数小时内发展为休克。4例出现肝功异常，2例出现肾功能异常，2例出现腹泻，1例出现呼吸困难，提示多个脏器功能受累，4例患者短时间内出现休克，这些表现均说明该类细菌所致的脓毒症病情进展快且凶险，易合并多器官功能障碍。

3.1.2全身感染中毒症状及炎症指标升高明显患者均表现为高热，体温高于39℃，同时伴有畏寒、寒战、头痛、腹痛等，全身感染中毒症状严重。患者的C反应蛋白、降钙素原等炎症指标均显著升高，提示全身感染严重，易合并脓毒性休克。

3.1.3凝血指标显著异常7例患者存在凝血指标异常，主要表现为纤维蛋白原消耗，D-二聚体显著升高，凝血时间明显延长，其中2例合并弥散性血管内凝血。感染是引起弥散性血管内凝血最常见的原因，革兰氏阴性菌感染发生的频率最高，30%～50%的革兰氏阴性菌脓毒症患者合并弥散性血管内凝血[3]，这与革兰氏阴性菌释放内毒素密切相关[4]，此外有明显凝血功能异常的脓毒症患者死亡率明显高于无明显凝血功能异常的脓毒症患者[2]。3.1.4实验室检查结果异常5例患者乳酸水平显著升高（其余3例未检测），脓毒症Sepsis3.0中指出，当脓毒症患者合并休克，且乳酸水平持续大于2mmol/L时提示预后不良，死亡率可达40%[2]。8例患者中5例出现低白蛋白血症。喻文和罗红敏[5]的研究显示，乳酸/白蛋白比值增加与严重脓毒症和脓毒性休克患者多器官功能不全综合征进展及病死率增加相关。同时伴有胆红素、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高等。

3.2革兰氏阴性菌脓毒症的特点

革兰氏阴性菌脓毒症病情进展快，病死率高（无休克者死亡率为15%～47%，伴有休克者为37%～82%）[6]，血压下降快，30%～40%的患者可有感染性休克，多发生在病程l～5d内，且休克症状持续不易纠正，休克发生率显著高于革兰氏阳性菌败血症（10%～20%）[7]。革兰氏阴性菌脓毒症起病急骤，全身感染中毒症状明显。患者起病时，血白细胞计数可减少，随即白细胞计数可中度增加并有核左移现象。炎症指标升高显著，尤其降钙素原升高明显，多项研究证实降钙素原水平对鉴别革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌血流感染有意义[8-9]，且当降钙素原＞29.28ng/ml时，高度提示为大肠埃希菌感染[10]。革兰氏阴性菌脓毒症易合并多器官功能障碍及严重的凝血功能异常。革兰氏阴性菌细胞壁的脂多糖成分可引起机体的炎症反应及细胞介质释放，导致全身炎症反应综合征、多器官功能不全综合征甚至多脏器功能衰竭[11]，同时可导致凝血系统功能障碍，如未及时控制易发展为弥散性血管内凝血，病死率极高。本研究1例患者的血培养结果为洋葱伯克霍尔德菌，4例患者血培养结果为大肠埃希菌，均系革兰氏阴性菌，临床表现及实验室检查均符合上述特点，另外3例患者的疾病特点、病情发展及治疗情况均与这3例极为相似，符合革兰氏阴性菌感染的特点。故本研究推测妇科患者如出现以上病例特点，高度提示革兰氏阴性菌感染脓毒症甚至脓毒性休克的可能。本研究3例患者血培养结果阴性可能与以下原因有关：①预防性应用抗感染治疗。所有指南均强调要在应用抗生素前留取血培养，但临床有时无法实现，在患者接受预防性抗感染治疗时，可能会明显降低其血培养的阳性率。②错过取血的最佳时机。应在患者寒战或体温初升时留取血培养，一旦达到体温高峰，部分细菌已被清除，导致血培养阳性率明显降低。③采血部位及取血量不足。应在不同部位各留取2套血培养，约40ml，这样血培养的阳性率可达80%，而送检1次5～10ml血培养的做法，使病原菌阳性检出率仅为7%～10%[12]，虽然临床工作中医务工作者均尽量遵循以上原则，但患者及家属的阻挠及对大量抽血的反对往往会影响到血培养结果的阳性率。因此临床中革兰氏阴性菌脓毒症的血培养阳性率不足50%[13]，这也意味着多数医生只能依据经验给予抗感染治疗。妇科术后感染多为革兰氏阴性菌感染，当出现上述情况时应高度怀疑革兰氏阴性菌脓毒症可能，可考虑应用三代以上头孢菌素或碳青霉烯类抗生素抗感染治疗，对选择抗生素种类有一定帮助。综上所述，妇科相关革兰氏阴性菌脓毒症病情进展迅速，极易发展为脓毒性休克，故尽早诊断、尽早治疗是关键。尽早治疗主要强调在诊断的1h内即开始抗感染治疗，每延迟1h抗感染治疗都会增加患者的死亡风险。同时要注意患者的生命支持，脓毒性休克患者的休克状态不易纠正，可持续1～3d，有效的体液复苏及合理应用血管活性药物可有效降低患者在疾病早期的死亡率。因此早诊断、及时开展治疗尤其是抗感染治疗及生命支持治疗，是降低死亡率、改善患者预后的重要方法。

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作者：佟彤 高红 阴赪宏 单位：首都医科大学附属北京妇产医院