妇科腹部手术中祛除切口敷料的应用

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摘要：探讨术后48h内早期祛除妇科腹部切口敷料的风险利弊。方法：2017年1月-2018年12月收治妇科腹部手术的清洁或清洁-污染伤口患者335例，随机分为两组。观察组术后48h内早期祛除切口敷料；对照组术后48h后晚期祛除切口敷料。比较两组患者伤口并发症、更换敷料次数及患者满意度等。结果：两组患者伤口并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组更换敷料次数、术后沐浴时间及患者满意度等均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：术后48h内早期祛除腹部切口敷料，对妇科清洁或清洁-污染伤口的愈合并未产生不利影响；且早期祛除敷料可降低医疗成本，让患者更早沐浴，提高患者满意度。

关键词:切口敷料；妇科腹部手术；伤口并发症

全世界每年大约有2.34亿次手术[1]，而绝大多数手术会在体表留下切口。既往报道在术后切口愈合过程中，伤口上皮化形成、恢复连续性一般在术后48h内完成，在此之前无菌敷料起到保护切口的物理屏障作用[2]。那么在术后48h后，切口是否还需要覆盖无菌敷料则一直存在争议。本研究采用前瞻性随机对照研究，比较术后48h内早期祛除切口敷料与48h后晚期祛除切口敷料是否对伤口并发症及患者的满意度等产生影响，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年12月收治接受妇科腹部手术患者335例，均为Ⅰ期缝合的清洁或清洁-污染伤口；年龄17～79岁，平均(43.56±10.52)岁；随机分为两组。观察组167例，术后48h内早期祛除切口敷料；对照组168例，术后48h后晚期祛除切口敷料。所有患者均签署知情同意书。两组患者在年龄、体重指数、手术时间、术后血红蛋白及血清白蛋白量、手术路径、抗生素使用天数及住院时间等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

方法：

所有患者腹部手术伤口均采用强生可吸收缝线予以Ⅰ期缝合，后无菌敷料包扎。①观察组术后48h内祛除腹部切口敷料暴露伤口；②对照组术后2d更换敷料，后继续保持切口敷料覆盖并定期更换，直至切口愈合。若出现伤口并发症则按照并发症处理相应原则进行处理。伤口并发症定义为伤口感染、破裂、血清肿/血肿[3]。出院前对患者进行满意度调查，询问其对伤口敷料祛除及恢复洗澡时间的满意程度，答案定为：满意，没有差别，不满意。观察指标：比较两组患者伤口并发症、更换敷料次数、术后沐浴时间及患者满意度等。统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件分析数据；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义.

结果

两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。观察组伤口并发症发生率9.58%，对照组伤口并发症发生率8.93%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组在更换伤口敷料次数、术后恢复洗澡时间及患者满意度方面均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

讨论

动物研究显示，在最初的6h内，伤口表面被加速重修，而这一修复过程完成至少需要24h[4]。后有研究报道在术后伤口愈合过程中，伤口上皮化形成、恢复连续性一般在术后48h内完成[2]。因此美国疾病控制和预防中心(CDC)指出Ⅰ期缝合的手术切口需要无菌敷料覆盖24～48h[5]。而术后24～48h后是否需要覆盖无菌敷料？既往观点认为无菌敷料作为保护伤口的物理屏障，可保护伤口，直到皮肤的连续性恢复，还可以起到吸收伤口分泌物，保持伤口清洁干燥，预防外界细菌污染，减少人体热量、水电解质丢失等作用[6]。但近来有研究认为敷料在伤口愈合过程中不起重要作用；不同敷料之间的感染率、疼痛率、瘢痕率或可接受性没有差别[7-11]。因此，在术后24～48h后，伤口是否还需要覆盖无菌敷料则一直存在争议。姜海斌等[12]在一项前瞻性随机对照研究中指出，腹部大手术后，早期去除伤口敷料(术后24h)对切口感染率无明显影响，但明显减少换药次数，降低了医疗成本，同时提高了患者的满意度。另有一篇系统评价纳入4篇临床随机对照试验进行比较分析，得出结论：外科清洁及清洁-污染伤口敷料早期去除(48h内)对预后无不利影响，可缩短住院日，减少医疗花费；但因该结论来自于低质量小样本的临床研究，提出还需要更高质量的大样本前瞻性随机对照试验来进一步验证[6]。本研究结果也显示，术后48h内早期去除切口敷料较48h后晚期去除切口敷料对妇科腹部Ⅰ期缝合的清洁或清洁-污染伤口的愈合并未产生不利影响，两组患者伤口并发症的发生率无统计学差异(P=0.84)；且早期去除腹部伤口敷料，患者更换伤口敷料的次数明显较少，在一定程度上可以减少医疗成本。此外，患者早期去除切口敷料，术后沐浴时间明显提前，患者满意度明显提高。Peleg等[3]在一项纳入320例择期剖宫产患者的前瞻性随机对照试验中也得出类似结论，并强调早期去除切口敷料可以让患者更早沐浴，提高了她们对术后护理的满意度。综上所述，术后48h内早期去除腹部伤口敷料，对妇科清洁或清洁-污染伤口的愈合并未产生不利影响，且早期去除伤口敷料可降低医疗成本，让患者更早沐浴，患者满意度明显提高。但因为样本例数有限，以上结论尚需临床进一步研究验证。

作者：万晓丽 许洪梅 夏秀英(通信作者) 彭迎春 唐琦 冯志萍 单位：乐山市人民医院妇科