妇科肿瘤盆腔廓清术术后辅助治疗

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盆腔廓清术难度系数大，充满挑战性，也是医学与哲学的完美结合。该术式可能使晚期复发妇科恶性肿瘤患者生存获益，但对其生活质量可能存在重大影响。在过去的二十余年中，手术技能和围手术期管理的进步已大大降低了盆腔廓清术术后的并发症和死亡率。因此，其作为晚期妇科恶性肿瘤的“挽救性”治疗手段之一越来越受到妇科肿瘤医生的关注。大多数研究证实，盆腔廓清术术后切缘状态是影响患者预后的独立危险因素，无肉眼残留的R0切除术是提高生存率的关键［1～3］。然而关于患者术后补充治疗的相关研究少，结论不尽相同，本文对现有的研究做一总结，以期为术后的辅助治疗提供依据。

1放射治疗

放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中起着非常重要的作用，但在盆腔廓清术术后患者辅助治疗的研究不多。放射治疗在盆腔廓清术中的应用，目前研究热点主要集中在术中放射治疗(intraoperativeradiotherapy，IORT)。IORT的主要优点有:单次大剂量照射超过了存活曲线的“肩剂量”，不利于肿瘤细胞的修复，较同等剂量分次照射相比，具有更高的生物效应;可以精确的控制放射治疗靶区和剂量，最大程度的杀灭肿瘤细胞，降低术后复发率;有效保护危及器官，全身副反应小。复发性盆腔恶性肿瘤，如复发性子宫颈癌和复发性子宫内膜癌等，是IORT的适应证之一。多项研究显示，在盆腔廓清术中，如果冰冻病理发现切缘阳性，给予大剂量IORT，可提高患者术后生存率［4～6］。Gemi-gnani等［4］研究盆腔廓清术和高剂量率术中放射治疗(High-Dose-RateIntraoperativeRadiotherapy，HDR-IORT)联合治疗复发性妇科恶性肿瘤的效果，该研究报道了17例复发性妇科恶性肿瘤患者接受了盆腔廓清术和术中高剂量率近距离放射治疗的效果。患者平均年龄49岁(28～72岁)，其中子宫颈癌9例(53%)、子宫体癌7例(41%)和阴道癌1例(6%)。HDR-IORT的平均剂量为14Gy(12～15Gy)。4例残留肿瘤体积较大的患者补充了永久碘125粒子植入放射治疗。平均随访20个月(3～65个月)发现:3年肿瘤局控率为67%;在完全切除的患者中，3年局部控制率高达83%;3年总生存率(OS)为54%。但IORT明显增加患者并发症:其中胃肠道梗阻4例(24%)、伤口并发症4例(24%)、脓肿3例(18%)、周围神经病3例(18%)、直肠阴道瘘2例(12%)和输尿管梗阻2例(12%)。Dowdy等［5］研究了盆腔廓清术结合IORT对复发性子宫内膜癌患者的治疗效果，回顾性分析了从1986～2002年的25例患者，IORT中位数剂量为1500cGy(1000～2500cGy)，结果显示:中位生存时间为57个月，5年OS为47%，切缘阴性患者5年OS达71%。Arians等［6］研究了IORT在妇科恶性肿瘤的盆腔廓清术中的应用价值，共回顾性分析了36例复发性妇科恶性肿瘤，包括18例子宫颈癌、12例子宫内膜癌和6例外阴癌。IORT中位数剂量为1500cGy(1000～1800cGy)。结果显示:所有患者5年无进展生存期(PFS)为21%，其中子宫内膜癌为40.6%、子宫颈癌为0、外阴癌为20%;所有患者5年OS为21.7%，其中子宫内膜癌为50%、子宫颈癌为6.4%、外阴癌为16.7%。研究者建议:盆腔廓清术联合IORT可能是复发性子宫内膜癌患者的有效治疗方案之一，但对于子宫颈癌或外阴癌患者，该治疗应被视为姑息性治疗。2021V1版美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)子宫颈癌指南推荐，妇科恶性肿瘤盆腔廓清术术后根据患者具体情况个体化选择合适的辅助治疗，包括IORT及术后外照射治疗，可以改善患者预后。然而IORT在妇科恶性肿瘤盆腔廓清术术后辅助治疗中的应用价值尚有争议。Backes等［7］的研究回顾性分析了妇科恶性肿瘤行盆腔廓清术患者32例，包括子宫颈癌21例(66%)、阴道癌8例(25%)和外阴癌3例(9%)。21例患者(66%)接受了盆腔廓清术及IORT，IORT中位数剂量为1750cGy(1000～2500cGy)。仅行盆腔廓清术患者的中位PFS和OS分别为33个月和41个月，而联合IORT患者的中位PFS和OS分别为10个月和10个月。研究者建议:盆腔廓清术时行IORT的患者预后更差，IORT可能不能改善妇科恶性肿瘤盆腔廓清术患者的预后。虽然放射治疗在妇科恶性肿瘤盆腔廓清术患者中的应用仍有争议，但多数研究认为IORT的合理应用可能会改善患者预后，但明显增加患者毒副反应，降低患者生存质量［4～6］。在放射治疗技术、剂量优化、指征等方面尚缺乏统一的标准及高质量循证证据，有待进一步的研究。

2化疗

盆腔廓清术后是否需补充化疗，方案如何选择，目前研究少，尚无定论。Chiantera等［8］研究了妇科恶性肿瘤盆腔廓清术患者预后影响因素，该研究回顾性分析167例子宫颈癌患者，并把患者根据初始治疗分为3组:尚未接受任何治疗的局部晚期子宫颈癌患者为A组，A组所有患者均行腹主动脉淋巴结切除术，如淋巴结阳性，则不行盆腔廓清术，建议患者进行根治性放化疗;初次治疗期间无远处转移或疾病进展，初始治疗后6个月内接受盆腔廓清术的患者为B组，B组的所有患者均进行了主动脉区的CT和(或)PET-CT扫描，疑似淋巴结转移的患者进行新辅助化疗后行盆腔廓清术;初始治疗后复发时间大于6个月的患者为C组，C组患者也进行了术前CT和PET-CT扫描，疑似淋巴结转移的患者行CT引导活检或腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术，病理确认无淋巴结转移患者行盆腔廓清术。术后接受辅助治疗的患者，包括放射治疗或者化疗，共37例。多因素分析显示，辅助治疗方式不影响患者预后。但研究者未对辅助治疗方式、指征、剂量、疗程等进行报道。李雷等［9］分析40例盆腔恶性肿瘤盆腔廓清术后患者预后情况，报道了术后23例患者接受了化疗、5例接受了放疗或者放化疗，但没有分析辅助治疗对患者预后的影响。这些研究均未对辅助治疗的方式(包括:放疗、化疗或者放化疗)、时机、指征、剂量及疗程等进行报道。虽然NCCN指南等国际指南针对晚期复发妇科肿瘤推荐了多种化疗方案，包括紫杉类、铂类、拓扑替康等单药或联合方案，但这些化疗方案在盆腔廓清术患者中应用的安全性及有效性尚缺乏循证证据。盆腔廓清术术后辅助化疗的研究较少，且多数研究仅描述了术后是否接受化疗或放化疗，现有的研究认为术后辅助化疗不影响患者预后［8～13］。但作者认为对盆腔廓清术术后辅助化疗指征、方案、剂量及疗程等尚需进一步研究。

3靶向治疗及免疫治疗

近年来，肿瘤靶向、免疫治疗的研究取得了长足的进展，包括聚(ADP-核糖)聚合酶抑制剂［Poly(ADP-ribose)polymeraseinhibitor，PARPI］、抗血管生存类靶向药物、免疫检查点抑制剂等，但缺乏其在妇科恶性肿瘤盆腔廓清术后患者中应用的探索，应该可能是未来研究的一个方向。综上所述，盆腔廓清术术后是否需行辅助治疗，何种辅助治疗能够使患者获益，目前尚无定论。有限的数据表明IORT可提高患者术后生存率，但明显增加副反应。如何对妇科恶性肿瘤盆腔廓清术术后患者选择合适的辅助治疗我们还有很长的路需要走。

作者：李克敏 尹如铁 单位：四川大学华西第二医院妇产科