探讨护理中的文化差异问题

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一、尊重人原则

1.知情同意的签署问题

针刺所用的器材针，作为视觉难以模仿，刺入人体也会引发不同的感觉。与针刺相比，对照干预措施如灭活处理或安慰剂药物都可能会产生不同的心理反应。如果受试者在知情同意签署阶段被提醒会接受到假针刺或安慰针干预治疗的可能性，将难以有效把受试者分配到对照组进行干预，因而引起知情同意的部分内容是否合符伦理的问题。有学者建议“为了科学有效性最大化应遵循准确告知、合符知情同意的原则，不应采取相关信息欺骗性披露的先例，特别是当前尚无确切的数据显示信息准确披露会导致受试者破盲”。有报道指出，在完成研究后受试者被告知其干预治疗情况，两组都对知情同意相关程序表示满意。同时报告还列明可能涉及到的部分知情同意合理性，特别在以下情况：纳入研究的受试者其病情并不要求紧急就医；治疗是低风险；风险已经过充分的评估，并可以妥善管理；参与研究的受益远远大于参与者承受的风险；其疾病当前没有存在被证明有效的治疗；受试者已被明确告知（签署知情同意书），不会收到干预的具体目标所涉及的任何信息；研究的内部真实性（效度）受到严重影响（若出现破盲的情况）；受试者已被告知在研究完成后将可获悉其接受的具体干预措施。对受试者采取信息隐蔽处理和部分知情同意签署的情况还须进一步的讨论，并在特定条件下可行的。

2.受试者治疗选择的偏好问题

如中医药和针灸通常被认为是有效的治疗手段，受试者都倾向接受自己喜好的疗法，而不情愿被随机分配。一些RCT改进后的设计考虑到受试者偏好问题的存在，包括改良型RCT设计和综合的队列设计。改良型RCT设计，让受试者选择他们是否同意继续留在随机分配的一组、换到另一组别或退出试验。综合队列设计则让受试者在随机分组前先自由选择其是否愿意进入随机分配环节。那些选择不随机分组的受试者，则进一步决定进入治疗组还是对照组；那些同意进入随机分组环节的受试者，则随机分配到治疗组或对照组。然而，这两种设计仅当受试者被告知他们的组别分配方可应用，当使用假干预或安慰剂对照则不能有效落实。此外，因大多数受试者选择进入治疗组的可能性明显很大，这将很难为对照组纳入足够数量的受试者。第二个可能出现的问题，是未知潜在的分配偏倚，即当从试验中做出结果解释时存在的混杂因素。近期的文献研究表明，很少有证据表明使用这种设计严重干扰随机对照试验的内部效度。患者偏好试验的大范围推广前尚须进行进一步的研究，以确保他们不会产生相关的偏倚。

二、跨文化的试验研究

1.知情同意获取中的文化差异

西方伦理学体系中，个人被认为是具有自由选择能力的独立个体，无须考虑他人。而东方基于传统儒家道德观念（孝道），认为每一个体都是复杂家族及社会网络的一份子，其关系和责任也影响到与研究相关的决定。因此，获取受试者家庭成员的同意必不可少，尤其当参与试验的人处于患病状态。有时也会出现以下情况：参与研究的患者不同意但其家庭成员同意，或受试者同意参与研究可其家庭成员不同意等，如果这类情况忽视了受试者家庭成员的意见，仍可能会引起不必要的争议。为此，研究人员则需要获得参与研究的受试者与其家庭成员相互之间的协议。此外，如果难以取得书面同意，研究人员仍坚持受试者签署知情同意书，这将是传统文化所不允许的。在中国的文化中，不少人认为一份同意书的签名将被视为把自己变成契约对象来签署，许多参与研究的受试者宁愿口头同意，也不愿意纸上签署自己的名字。在这种情况下，获取到的口头同意也可正式拷贝或记录存档。《赫尔辛基宣言》的第24节段指出：如果不能用书面表达知情同意，那以非手写形式产生的同意声明也可，但须正式记录在案，并有证人在旁见证。

2.使用安慰剂的文化冲突

医学不仅是一种人们在患病阶段予以解救的手段方式，更是一种道义上的责任，通过个人的关怀和适宜的医学治疗来体现“真诚关爱，病人至上”的价值观，减轻患者的痛苦。安慰剂对照的使用，被视为剥夺或欺骗患者宝贵的治疗，这在中国医学文献和西方翻译的刊文里其非对照的队列研究和个案报道等也有所反映。在当前循证医学的氛围下，此类研究设计被认为没有多大的科学价值，作为研究者应着眼于更适当的设计如结果研究分析，可能会更适合。进一步对跨文化伦理的探索是必要的，研究人员须更多的关注相关研究设计和实施的伦理价值，更应尊重各种文化视角差异导致的不同意见。

三、对风险受益比的权衡

风险受益比的不可缺少的组成部分，研究参与者有权知道他们所参与研究所涉及的范围和不良事件的发生概率。《赫尔辛基宣言》第18节段也明确指出：凡涉及到人体的医学研究，在项目开始之前，必须对受试者参与研究所涉及到的可预测的风险与负担进行仔细评估，并与其所带来的可预见的受益进行比较。最近的报道认为，尽管针灸被认为是安全的，但依然发生概率极低的不良事件。如White等报道，针灸不良事件的发生率大约为0.05/10000次针灸，或者0.55/10000名患者。另报道[26,27]关于中草药引起的不良事件包括胃部不适、皮疹、牙龈出血等。对于中药的具体使用剂量主要基于中医数千年来的临床经验，尚未构建完善的安全性评估及不良事件发生率等概念和体系。鉴于此，伦理委员会常要求药物研究人员汇报试验药物临床前期的毒理学、药理学和相关不良事件数据，以对风险-受益比进行评估。尽管上述不良反应的发生率极低，但要求在知情同意书中明确表述。受试者除可获知参与试验可能引起的风险之外，其在研究的全过程还应进行不良事件等监测。在每次治疗干预结束后到下一阶段干预前都应接受评价，以调查有无出现不良反应或其他不适。所有可疑的不良事件都应该及时上报，并进行针对性评估。

四、安慰剂的使用

设立对照组意味着拒绝或延迟标准治疗的介入，也就意味着对照组受试者不能获得当前标准治疗的最低平均受益。因此，安慰剂或空白对照被认为是有害的，因而不符合伦理原则。2008年的《赫尔辛基宣言》修订版第32节段对上述问题进行阐明，认为研究中相关新干预的受益、风险、负担和有效性必须与当前经证明最行之有效的干预方案相比较，但下列情况除外：当前不存在被证实有效705的干预措施，采用安慰剂对照或作无治疗处理在伦理上是可以接受的；基于令人信服或科学上有依据的原因，有必要采用安慰剂作对照，以便确定一项干预的疗效或安全性，且保证接受安慰剂或空白组干预的患者不会受到任何严重或不可逆伤害的风险。研究人员有责任评估当患者延迟或拒绝接受当前被证明有效的治疗方法后，受试者所承受的风险与负担是否超过了研究的目标。《赫尔辛基宣言》第18和第20节段再次清晰的阐述该观点：凡是涉及到人体的医学研究项目之前，都必须对受试者所涉及到的可预测的风险及负担进行详细评估，并和所带来的可预见的受益进行比较。除非医生确保受试者参与相关研究的风险已得到充分评估且能得到妥善切处理，否则不允许涉及人类受试者的研究项目开展。当发现研究的风险超过了潜在的受益，医生必须立即中止相关研究项目。如果研究中涉及的是稳定的慢性病，对受试者不给予当前被证明有效的治疗措施干预，给受试者带来的风险最低，此时安慰剂对照的介入所涉及的伦理问题也将最小，其中一个折衷处理方法是，保证受试者不排除有效的治疗，并在试验研究结束后给予患者提供相关的治疗。如研究方案中采取上述措施，可认为是符合伦理。另外，在研究中当前被证明有效的治疗措施不予提供时，若疾病进展迅速或耽误可能会产生严重后遗症，其唯一符合伦理的措施是保证试验各阶段使用当前被证明有效的治疗方法。在这种情况下，针灸或中药可以作为标准治疗干预的辅助手段。基于“有利于人”和“不伤害”的考虑始终是所涉及问题的核心，若采取延迟或拒绝使用当前经证明有效的治疗措施干预，须兼顾因此导致受试者病情的影响或健康状况。

五、小结

综上所述，研究方案的严谨性，方案执行的依从性，其最终目的应服务于人类健康。本文探讨了传统文化背景下医学伦理学在中医药试验中所扮演的角色，希望为开展中医药研究的伦理审查，以及对伦理审查实践提供参考。

作者：梁兆晖 曾令烽 潘建科 刘 军 单位：广州中医药大学第二附属医院