腹腔镜手术肾上腺巨大肿物治疗研究

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【摘要】肾上腺解剖位置比较深，开放手术切口较大，在手术操作中容易对周围的脏器造成伤害，在进行肾上腺巨大肿瘤物治疗的过程中，若能依靠腹腔镜手术方法，则可以达到良好手术效果。基于此，本文分别从适应证、禁忌证、肾上腺手术治疗范围、准备以及手术入路方式等角度，探讨了腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿物的研究进展，期望可以为后续治疗工作提供有效依据。

【关键词】肾上腺巨大肿物；腹腔镜；手术入路；综述

一般手术方法视野狭窄、手术难度大、风险高，并不适合肾上腺巨大肿物的临床治疗。大量研究发现，与传统开放手术相比，腹腔镜手术治疗具有切口较小，患者术后恢复较好，有效性、安全性均优良等优势。本文就腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿物的研究进展进行综述，现报道如下。

1腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿物的相关理论

1.1适应证

宣强等［1］研究表明，腹腔镜手术适应证为单侧、良性、中小肿瘤疾病，具体可分为功能性与非功能性类型。贾莹［2］研究表明，多数功能性肿瘤均可通过手术切除方式进行治疗，非功能性肿瘤需根据患者病灶位置和大小来选择治疗方法。李鑫月等［3］提出，<3cm的肿瘤一般为良性，通常需先进行观察，如在对良性肿瘤进行治疗时发现存在明显的临床症状，需采取手术方式进行干预。

1.2影响因素

刘亚男等［4］研究指出，肾上腺素嗜铬细胞瘤是腹腔镜手术治疗方法的影响因素。肾上腺嗜铬细胞瘤血运较其他组织更加丰富，肿瘤分泌的儿茶酚胺会造成患者血压波动，一旦出现这种情况会使手术变得更加复杂，增加治疗难度。王芳芳等［5］研究表明，如发现肾上腺素嗜铬细胞瘤，一般会采用开放性手术方法取代腹腔镜手术治疗。李首春等［6］研究发现，最后结扎与开始结扎静脉血流动力学参数具有一致性，因此在手术最后结扎静脉并不会引起患者血流动力学不稳定。有学者提出，腹腔镜手术治疗时间、患者术中血流动力学、术中出血量及总住院时间等均优于常规手术。在切除嗜铬细胞瘤手术中，经腹部、经腹膜的腹腔镜手术治疗，患者收缩压与舒张压变化不明显。在临床工作中，肾上腺巨大肿高血压会造成血管脆性变强，所以过早结扎血管有可能导致患者局部组织血管破裂，在对该类疾病治疗中，应用腹腔镜手术治疗方法不会增加操作危险性，现已逐渐将其排除腹腔镜手术禁忌证范畴。

2手术治疗

2.1手术范围

黄喜健［7］研究表明，腹腔镜肾上腺巨大肿物切除术已经成为主要治疗方法，且被临床医疗卫生领域广泛接受。相关研究证明，腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿物，患者术后恢复效果好，围术期并发症少。邓旭等［8］提出，当肾上肿物超过5cm时，并不推荐使用后腹腔镜入路治疗方法，主要是因为肾上腺肿物过大被定义为中转开放手术的独立危险因素。杨晓春等［9］认为，部分研究者未对多种肾上腺巨大肿物切除方法和入路模式进行对照分析，肾上腺肿物的大小不应作为是否采用腹腔镜手术治疗的主要因素。影响腹腔镜手术治疗范围的主要因素包括以下2个方面：（1）患者腹部空间局限性。一些患者腹部空间有限，应用腹腔镜手术不能对巨大肿物进行彻底切除［10］。（2）部分巨大肿物体积过大。通过总结临床工作经验得出，当巨大肿物的体积过大时，其性质为恶性肿瘤的可能性就越高。巨大恶性肿瘤易与周围组织发生粘连，医生手术操作中需要承受更大的风险才能将其彻底移除，所以手术时间会延长，需要输血治疗的可能性变大［11］。

2.2手术准备

冯峰等［12］研究发现，对于非功能性肾上腺肿物进行切除时，手术准备方法与常规腹腔镜手术保持一致，具体可分为术前检查及术前常规用药等。而在对功能性肾上腺巨大肿物进行手术操作前，准备工作要严格按照患者的实际情况实施，根据病灶生理特点给予相应的处理。

2.3手术入路

2.3.1经腹腔镜左侧肾上腺切除术在经腹腔镜左侧的肾上腺切除术操作中，患者患侧位置向上45°～70°，建立气腹。在经过左侧切除肾上腺巨大肿物时，只放置3个套管针，分别放置在：（1）右侧腹直肌外侧并保证与脐部水平；（2）右侧腋前线平脐水平；（3）右侧腹直肌外侧肋下2cm位置。朱利娟等［13］研究发现，当通过腹腔镜进入腹腔分离脾肾韧带与脾膈韧带后，可以将脾依靠重力向内侧移位，打开筋膜，分离肾上腺周围脂肪并找到肾门，电凝遇到小血管位置能找到膈静脉并由此确定肾上腺静脉窦位置。李雪丹等［14］和许梦杰等［15］在对肾上腺巨大肿物切除术后的结扎进行研究后得出，肾上腺静脉的长度为3～4cm，在进行结扎时，操作方法比右侧结扎更容易，通过结扎肾上腺静脉的方式，可以将肾上腺巨大肿瘤物取出。

2.3.2经腹腔镜右侧肾上腺切除术李家兴等［16］在研究中表明，经腹腔镜右侧的肾上腺切除术中，需保证切口大小和套管针大小匹配，防止建立气腹出现漏气的情况。汪君华［17］研究提出，在建立气腹中，四个套管针的位置分别在：（1）右侧腹直肌外侧并保证与脐部水平；（2）右侧腋前线平脐水平；（3）右侧腹直肌外侧肋下2cm；（4）右侧腋中线肋下2cm，并使用推开肝脏暴露肾上腺位置。周欣乐等［18］指出，使用腹腔镜进入患者腹腔后，可以采取先分离肝脏右侧三角韧带的方式，将其与周围其他组织完全暴露游离。这种方式能将患者的肝脏掀起，并采取进一步措施，与其相连的十二指肠和结肠肝曲，充分保护下腔静脉并使其游离。线路出患者的右侧的肾上腺中央静脉并进行结扎。研究发现，使用腹腔镜手术经过右侧进行肾上腺切除手术室，切开长度约为0.5cm，结扎需要细致操作。当通过腹腔镜手术的方式切开肾筋膜并游离周围血管组织且完成结扎后，医护人员要确保患者的肾上腺完全游离。因为该部位的血运十分丰富，因此，在取出游离组织时，要小心操作，防止对周围的腺体造成触碰而出现意外出血的情况。最后，将切除的部分整体放置到无菌袋中密封。这种方式可以确保完整肿瘤细胞组织得到保存。当全部手术流程完成后，需进一步降低患者腹压，观察是否出现了出血点，取样本的切口要保持与标本大小一致，必要时可以适当延长［19］。

2.3.3经后腹腔镜左肾上腺切除术曾海銮等［20］提出，经过左侧后腹腔镜进行肾上腺切除术中，通常要引导患者采取90°健侧卧位，使用3个套管针，并分别放置在肋脊角位置，腋中线髂脊上方1cm位置、腋前线十一肋下侧。学者朱诞旦等［21］在研究中将500～800ml水注入乳胶手套中，并以此达到扩充腹腔的效果。在扩充腹腔后，在患者肾上腺门上方的位置，以肾筋膜为中线，切开肾筋膜，游离其他组织，例如，在游离腺体后侧、前侧和上方等位置进行操作，仔细结扎遇到的血管。除此之外，还可以采取学者李寒春等［22］描述的三层相对无血管分离方法进行分离操作。第一层分离为前层肾筋膜与肾周脂肪囊；第二层分离肾周脂肪囊与后侧肾筋膜；第三层为肾上腺和肾上腺底部脂肪囊。在分别分离后，进行肾上腺静脉结扎，确保巨大肿物完全游离肾上腺并顺利取出。

2.3.4经后腹腔镜右肾上腺切除术学者冯字清等［23］、王尚等［24］、柯春锦等［25］，从经后腹膜腹腔镜右侧肾上腺切除入路进行了研究发现，这种手术操作方法与左侧手术入路操作方法基本类似。但在手术操作期间需要注意的是，右侧肾上腺位置更靠近肾脏器官内部，因此在术中需要注意操作方法。且右侧的肾上腺中央静脉位置在肾上腺体后内方，注入下腔静脉较比左侧更短，因此在进行游离和结扎操作时，医护人员的操作方法要更加谨慎，防止对患者的肾脏器官造成损伤。经过研究发现，采取经后腹膜的腹腔镜右侧肾上腺切除手术治疗方法，患者在手术中的平均出血量为81ml，手术时间平均144min，手术后住院的天数基本在1～6d之间［25］。这种手术方法较传统的开放手术方法而言，治疗效果较好。但需要注意的是部分患者在手术中会出现不可控制出血情况，此外，还有存在巨大肿物侵犯周围组织或者脏器等问题，此时，需要转为开放手术，以确保手术顺利完成。

2.4手术发展

除了上述常规肾上腺腹腔镜手术方式之外，随着现代医学的发展和进步，还出现了许多新型腹腔镜手术治疗方法。比如，研究发现，机器人辅助下的腹腔镜肾上腺巨大肿物切除手术，对于一些较为复杂的肿瘤病症有较好的治疗效果［26］。研究中，学者对毗邻、压迫周围大血管的巨大肾上腺肿物进行治疗便应用了这一方法。学者谢健等［27］在肥胖、超重患者进行肾上腺肿瘤治疗中，同样对机器人辅助治疗腹腔镜手术治疗手段进行了研究。手术操作取患者健侧卧位，在腋下垫软枕，取患者腹直肌旁4cm的位置进行切口，并进入腹腔，在机器人辅助作用下，插入手术系统腹腔镜，并在腹腔镜直视下距第一个套管针10cm的位置处，左右各放置1个操作臂套管，并在患者髂前方上侧3cm位置放置第三个操作臂套管。经过研究发现，使用机器人辅助手术操作患者的手术时间虽然变长，但是整体住院时间明显缩短。可以看出，机器人辅助操作更实用于非常规的肾上腺巨大肿瘤物手术治疗，且能取得较好效果。

3小结

综上所述，与开放手术相比，腹腔镜手术优势更明显，且已经逐渐代替传统开放手术，成了治疗肾上腺肿瘤疾病有效的方法之一。但是在研究和临床实践中发现，禁忌证处理方面和手术方式的选择仍存在一定的争议，因此，相关领域的医护工作人员要结合既往工作经验，参考不同特性肾上腺巨大肿物手术治疗需求，为患者提供更加具有针对性和有效性的治疗手段，提高手术有效性。

作者：祝丹 单位：广西壮族自治区梧州市红十字会医院泌尿外科